Dica do autor: A questão aborda o diagnóstico diferencial da hiponatremia, tema muito cobrado em provas. O primeiro passo é sempre analisar três pontos fundamentais:

• Osmolalidade sérica

• Estado volêmico

• Sódio urinário

No caso descrito:

• Hiponatremia importante: Na⁺ = 114 mEq/L

• Osmolalidade sérica diminuída → confirma hiponatremia hipotônica verdadeira

• Urina concentrada (osmolalidade urinária aumentada) → indica presença de ADH circulante

• Sódio urinário = 5 mEq/L → sugere retenção renal de sódio

Quando o sódio urinário é baixo (<20 mEq/L), significa que o rim está tentando preservar sódio, o que ocorre em situações de hipoperfusão efetiva, típicas de estados hipervolêmicos ou hipovolêmicos.

O paciente possui insuficiência cardíaca. Nessa condição ocorre:

• Redução do volume circulante efetivo

• Ativação de RAAS, sistema simpático e ADH

• Retenção de água livre maior que sódio

Isso gera a chamada hiponatremia dilucional da insuficiência cardíaca, na qual o sódio urinário é tipicamente baixo.

Esse dado é essencial para diferenciar de outras causas:

• SIADH → sódio urinário alto (>40 mEq/L)

• Diuréticos → geralmente sódio urinário elevado

• Polidipsia primária → urina muito diluída

• Insuficiência adrenal → natriurese aumentada

Portanto, o quadro é compatível com hiponatremia hipervolêmica por insuficiência cardíaca descompensada.

Alternativa A: CORRETA. Na insuficiência cardíaca, ocorre redução do volume circulante efetivo, levando à ativação de ADH e retenção de água, resultando em hiponatremia dilucional com sódio urinário baixo.

Alternativa B: INCORRETA. O uso de diuréticos, especialmente tiazídicos, costuma levar a sódio urinário elevado, pois há perda renal de sódio.

Alternativa C: INCORRETA. Na SIADH, o rim não retém sódio; portanto, o sódio urinário costuma ser >40 mEq/L.

Alternativa D: INCORRETA. Na insuficiência adrenal, há perda renal de sódio, levando a sódio urinário elevado, diferente do caso apresentado.

Alternativa E: INCORRETA. Na polidipsia primária, a urina costuma ser muito diluída (osmolalidade urinária baixa), o que não ocorre aqui.

Resposta: Alternativa A