Dica do autor: A infecção do trato urinário (ITU) é uma das infecções bacterianas mais comuns da infância, responsável por até 14% das consultas anuais no pronto-socorro, e uma das principais causas de febre sem sinais localizatórios em lactentes. É causada pelo crescimento significativo de bactérias gram-negativas no trato urinário, sendo que, na maioria dos casos, a ITU decorre da ascensão (pela uretra até a bexiga) das bactérias que colonizam a região periuretral, provenientes da flora intestinal, as enterobactérias. Os três principais agentes etiológicos são: Escherichia coli (54 a 67%), Proteus mirabilis (5 a 12%) e Klebsiella pneumoniae (6 a 7%). A ITU é mais comum em meninas, exceto no primeiro ano de vida, em que pode haver predomínio do sexo masculino. Tem pico de incidência bimodal, sendo mais comum nos pré-escolares entre três e cinco anos (associado ao treinamento esfincteriano) e na adolescência (em decorrência das alterações hormonais e da iniciação sexual). A ITU pode se manifestar como cistite ou como pielonefrite, sendo o quadro clínico tão mais inespecífico quanto menor a idade da criança. A partir da idade pré-escolar, as crianças já conseguem localizar e referir os sintomas de trato urinário inferior, apresentando sintomas como disúria e dor suprapúbica. Nesse caso, a presença de sinal de Giordano positivo fala a favor do diagnóstico de pielonefrite.

Alternativa A: INCORRETA. O diagnóstico clínico de ITU é insuficiente na pediatria, devendo estar sempre associado à análise urinária. O padrão-ouro para o diagnóstico é a urocultura (e não a bacteriúria), mas como o resultado da urocultura demora de 24 a 72 horas, podem ser utilizados testes rápidos (pesquisa de leucocitúria e bacteriúria) para orientar a conduta terapêutica inicial. O encontro de nitrito, produzido por bactérias gram-negativas, pode ser de grande auxílio no diagnóstico, principalmente quando em associação com outros achados da urinálise. A Academia Americana de Pediatria considera como diagnóstico de ITU o aparecimento de ≥ 50.000 Unidade Formadora de Colônias (UFC)/mL de uma única bactéria uropatogênica na urocultura na presença de leucocitúria ou bacteriúria (coletada por jato médio ou sondagem vesical). Já quando a urina é colhida por punção suprapúbica, o limite de corte para ITU é controverso. Alguns serviços consideram como positivo o encontro de qualquer crescimento de bactéria uropatogênica e outros apenas na presença de ≥ 10.000 UFC/mL.

Alternativa B: INCORRETA. O tratamento antibiótico deve ser baseado na epidemiologia local, no uso recente de antibiótico pelo paciente e na gravidade atual do quadro. O tratamento por via oral tem eficácia similar à via endovenosa, inclusive para o tratamento de pielonefrite, por isso, nesse caso, não haveria necessidade de internação para antibioterapia endovenosa. Atualmente, devido à maior resistência antimicrobiana da E. coli, boas opções para início do tratamento antibióticos seria a amoxicilina-clavulanato e a cefuroxima.

Alternativa C: INCORRETA. Pela idade do paciente não haveria necessidade de investigação por imagem do trato urinário caso ele não apresentasse histórico prévio de ITU. Mas na faixa etária dos lactentes, como a taxa de recidiva de infecção do trato urinário (ITU) é elevada (30 a 40%) principalmente no primeiro ano de vida e no sexo feminino, recomenda-se a investigação logo após o primeiro episódio de ITU. O primeiro exame a ser realizado em geral é a ultrassonografia de rins e vias urinárias, indicada após 1 a 2 semanas do tratamento, em todos os lactentes menores de 2 anos que tiveram um episódio de ITU febril.

Alternativa D: CORRETA. O tratamento antibiótico deve ser iniciado o mais rápido possível, uma vez que o atraso no início do antibiótico por mais de 72 horas é um dos fatores associados ao maior risco de cicatriz renal após uma ITU.

Resposta: Alternativa D.