Dica do autor: Quando um feto apresenta cariótipo 46,XX, espera-se, em condições normais, o desenvolvimento de gônadas femininas e genitália externa feminina. Assim, o surgimento de genitália ambígua em um recém-nascido 46,XX sugere virilização durante o desenvolvimento intrauterino.
A causa mais comum desse fenômeno é a deficiência de 21-hidroxilase, forma clássica da hiperplasia adrenal congênita (HAC). Nesse distúrbio, há bloqueio na síntese de cortisol e, muitas vezes, de aldosterona. Como consequência, há aumento compensatório de ACTH e hiperprodução de precursores androgênicos pelas adrenais, resultando em excesso de andrógenos, que virilizam a genitália externa de fetos 46,XX, gerando clitoromegalia, fusão parcial de genitais e ambiguidade ao nascimento.
Importante notar: apesar da virilização genital, a gônada permanece ovário, pois a determinação gonadal depende da ausência do gene SRY e da ação de genes como WNT4, RSPO1 e FOXL2.

Alternativa A: INCORRETA. A insensibilidade completa ao androgênio ocorre em indivíduos 46,XY, que apesar de produzirem testosterona e AMH, não respondem aos andrógenos. O resultado é genitália externa feminina — e não ambígua — e gônadas testiculares não descendidas. Logo, não explica o quadro em um feto 46,XX.

Alternativa B: INCORRETA. A ausência do gene SRY é esperada em indivíduos 46,XX e leva ao desenvolvimento normal de ovários e genitália feminina. Não causa genitália ambígua.

Alternativa C: INCORRETA. A sobreexpressão do gene SRY resultaria em virilização e desenvolvimento testicular, mas isso só é possível se o gene estiver presente — o que não ocorre em um cariótipo 46,XX, exceto em casos raríssimos por translocação, que costumam resultar em fenótipo masculino, não ambíguo.

Alternativa D: INCORRETA. A deficiência de 5-alfa-redutase ocorre em indivíduos 46,XY, que não conseguem converter testosterona em di-hidrotestosterona (DHT). Isso causa genitália subvirilizada em meninos XY, não virilização de fetos XX.

Alternativa E: CORRETA. A deficiência de 21-hidroxilase, forma mais comum de hiperplasia adrenal congênita, leva à produção excessiva de andrógenos suprarrenais, causando virilização de fetos 46,XX e genitália ambígua ao nascimento.

Resposta correta: Alternativa E

Referências:

• Moore, K.L.; Persaud, T.V.N.; Torchia, M.G. Embriologia Clínica. Elsevier, 10ª ed., 2016

• Sadler, T.W. Langman – Embriologia Médica. Guanabara Koogan, 13ª ed., 2015

• Jameson, J.L.; De Groot, L.J. Endocrinologia de Williams. 14ª ed., Elsevier, 2020