Dica do autor: a imagem fornecida ilustra uma endoscopia digestiva alta, onde é possível observar úlceras gástricas e duodenais, associadas à mucosa hiperemiada e erodida, com sinais de sangramento ativo. Isso é típico de uma úlcera péptica hemorrágica, muitas vezes associada ao uso crônico de anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) ou antiagregantes plaquetários, como o ácido acetilsalicílico (AAS). O AAS, mesmo em baixa dose (como 100 mg/dia), inibe irreversivelmente a enzima COX-1 nas plaquetas, reduzindo a produção de tromboxano A2 e, consequentemente, a agregação plaquetária. No trato gastrointestinal, essa inibição compromete a produção de prostaglandinas protetoras da mucosa gástrica, facilitando a lesão da parede gástrica e predispondo a sangramentos. Portanto, em pacientes com sangramento digestivo agudo associado ao AAS, a conduta mais segura é a suspensão temporária do fármaco e o início de um inibidor de bomba de prótons (IBP), que promove cicatrização da mucosa. Após estabilização, deve-se avaliar cuidadosamente a necessidade de reintrodução do AAS, considerando o risco cardiovascular versus o risco de sangramento.

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Alternativa A: INCORRETA. Suspender o AAS definitivamente e iniciar varfarina é uma conduta inadequada, pois varfarina é um anticoagulante, não um antiagregante, e aumentaria ainda mais o risco de sangramento gastrointestinal. Além disso, o AAS está sendo usado como profilaxia secundária para doença cardiovascular, e sua interrupção definitiva deve ser muito criteriosa.

Alternativa B: INCORRETA. Iniciar heparina de baixo peso molecular (HBPM) neste contexto não é apropriado, pois também é um anticoagulante, e não substitui o AAS em prevenção secundária de eventos cardiovasculares. Além disso, manter o AAS durante um sangramento digestivo ativo é contraindicado, pois potencializa o sangramento e dificulta a hemostasia.

Alternativa C: CORRETA. A conduta mais indicada é a interrupção temporária do AAS, aliada à introdução de inibidor de bomba de prótons (como omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) para proteger a mucosa gástrica e promover a cicatrização da úlcera, conforme recomendado pelas diretrizes da American College of Gastroenterology (ACG) e da Sociedade Brasileira de Gastroenterologia (SBG). Após controle do sangramento, o AAS pode ser reintroduzido com proteção gástrica, caso o risco cardiovascular do paciente seja alto, como parece ser neste caso.

Alternativa D: INCORRETA. Embora o clopidogrel também seja um antiagregante plaquetário, seu uso isolado não é superior ao AAS em prevenção secundária, e estudos mostram que não é significativamente mais seguro em relação ao risco de úlcera péptica. Inclusive, a substituição do AAS por clopidogrel em pacientes com sangramento digestivo não é recomendada como estratégia inicial, exceto em casos específicos de intolerância ou contraindicação absoluta ao AAS.

Alternativa E: INCORRETA. A vitamina K é indicada para reverter a anticoagulação causada por fármacos como a varfarina, que interfere nos fatores de coagulação dependentes da vitamina K (II, VII, IX e X). No entanto, o AAS atua nas plaquetas, e seu efeito não é revertido pela vitamina K. Portanto, essa abordagem não tem efeito clínico no sangramento induzido pelo AAS.

Resposta correta: Alternativa C.

Referências: 

• JAMESON, J. Larry et al. Harrison: princípios de medicina interna. 21. ed. Porto Alegre: AMGH, 2022. Cap. 347 – Doença ulcerosa péptica e gastrite; Cap. 270 – Antiagregantes plaquetários e anticoagulação. 

• CHEY, William D. et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection and NSAID-related ulcers. American Journal of Gastroenterology, v. 112, p. 212–239, 2022.

• SOCIEDADE BRASILEIRA DE GASTROENTEROLOGIA (SBG). Protocolo de manejo da úlcera péptica e uso de AINEs. São Paulo, 2021.

• 1. Imagem utilizada sob licença da shutterstock.com, disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/catalog/licenses?q=ulcer. Acesso em: 04/05/2025.

• 2. Imagem utilizada sob licença da shutterstock.com, disponível em: https://www.shutterstock.com/pt/catalog/licenses?q=ulcer. Acesso em: 04/05/2025.