Dica do autor: A questão trata das complicações neurológicas e funcionais associadas a cirurgias no mediastino posterior, especialmente aquelas que envolvem o esôfago torácico posterior e estruturas adjacentes. Essa região anatômica é extremamente sensível, pois nela transitam estruturas nobres como o nervo laríngeo recorrente esquerdo, o plexo esofágico, o ducto torácico, além de troncos simpáticos e vasos linfáticos. A proximidade entre esses elementos exige extremo cuidado durante procedimentos cirúrgicos. A paralisia da prega vocal esquerda, associada à disfagia, rouquidão e alterações de motilidade esofágica, aponta fortemente para lesão do nervo laríngeo recorrente esquerdo, que passa pelo sulco traqueoesofágico e pode ser facilmente afetado em abordagens cirúrgicas retroesofágicas. Além disso, a disfunção motora do esôfago está diretamente relacionada à lesão do plexo mioentérico (Auerbach), que regula os movimentos peristálticos. Portanto, a sintomatologia descrita indica um distúrbio neurofuncional, e não mecânico ou vascular.

Alternativa A: CORRETA. A associação entre lesão do nervo laríngeo recorrente esquerdo e do plexo mioentérico esofágico explica de maneira precisa o quadro clínico apresentado: disfonia, paralisia da prega vocal, disfagia, sialorreia e alteração da motilidade esofágica. O nervo laríngeo recorrente esquerdo, que se origina do nervo vago e faz um trajeto ao redor do arco aórtico, é particularmente vulnerável durante cirurgias no mediastino posterior. Já o plexo mioentérico de Auerbach, localizado entre as camadas musculares do esôfago, quando lesado, compromete a peristalse, favorecendo a retenção de conteúdo e regurgitação. Portanto, esta é a alternativa mais coerente com o caso clínico.

Alternativa B: INCORRETA. A veia hemiázigos e os ramos da artéria tireoidiana inferior não são os principais responsáveis pelas manifestações clínicas descritas. Embora a veia hemiázigos passe pela região posterior do mediastino, seu trauma causaria complicações hemorrágicas, e não disfagia ou disfonia. Já os ramos da artéria tireoidiana inferior irrigam parte do esôfago cervical e tireoide, não sendo diretamente implicados em complicações torácicas pós-operatórias como a descrita.

Alternativa C: INCORRETA. A seção do ducto torácico pode causar quilotórax, mas não provoca disfonia nem paralisia de prega vocal. O tronco simpático, ao ser lesionado, pode sim causar a síndrome de Claude-Bernard-Horner (ptose, miose e anidrose), mas não está relacionado aos distúrbios motores do esôfago nem à sintomatologia relatada. A linfocitose reativa também não é uma consequência esperada desse tipo de lesão. Portanto, os achados não se alinham com essa alternativa.

Alternativa D: INCORRETA. O nervo frênico inerva o diafragma e sua lesão leva à paralisia diafragmática, o que pode causar dispneia, mas não explica a disfonia ou a disfagia. A artéria gástrica esquerda, por sua vez, irriga a porção distal do esôfago e a pequena curvatura gástrica; sua compressão não provocaria os sintomas relatados, especialmente se considerarmos que os sinais clínicos são mais altos (regurgitação e paralisia de prega vocal). Portanto, essa opção é anatomicamente incoerente com o quadro.

Alternativa E: INCORRETA. Os nervos esplâncnicos maiores e os linfonodos celíacos estão localizados no abdome superior e têm função predominantemente autonômica e linfática. Ainda que pudessem, em teoria, estar envolvidos em quadros de dor visceral ou resposta imune, não se relacionam com a paralisia de prega vocal ou com disfunções motoras esofágicas de forma direta. O refluxo ácido persistente também não seria uma manifestação imediata no pós-operatório, e imunossupressão regional não está descrita como consequência de sua lesão.

Resposta correta: Alternativa A

Referências:

• Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur, A. M. R. (2022). Anatomia orientada para a clínica (8ª ed.). Guanabara Koogan.
• Netter, F. H. (2019). Atlas de Anatomia Humana (7ª ed.). Elsevier.
• Townsend, C. M. et al. (2022). Sabiston – Tratado de cirurgia (21ª ed.). Elsevier.
• Guyton, A. C., & Hall, J. E. (2021). Tratado de fisiologia médica (14ª ed.). Elsevier.