Dica do autor: A escolha do antiepiléptico ideal deve considerar uma série de fatores: o tipo de epilepsia, o mecanismo de ação do fármaco, as comorbidades do paciente, bem como as características farmacocinéticas e os efeitos adversos potenciais. Em pacientes com epilepsia de ausência, o alvo terapêutico principal são os canais de cálcio tipo T, envolvidos na geração dos complexos ponta-onda típicos dessas crises. Em epilepsia focal refratária, especialmente com histórico de efeitos adversos psiquiátricos, é fundamental considerar fármacos com melhor tolerabilidade neurocomportamental. Já em pacientes idosos com insuficiência renal, é preciso cautela com medicamentos de excreção renal, evitando acúmulo tóxico e preferindo opções com metabolismo hepático.

Alternativa A: CORRETA.

• Paciente 1 – Etossuximida: fármaco de escolha para crises de ausência, atuando sobre os canais de cálcio tipo T no tálamo. Apesar de não atuar nas mioclonias, pode ser uma alternativa útil quando o valproato não é eficaz ou não é bem tolerado.
• Paciente 2 – Brivaracetam: atua como ligante da proteína SV2A, assim como o levetiracetam, porém com menor incidência de efeitos adversos psiquiátricos (como irritabilidade e agressividade), sendo uma ótima opção para pacientes com histórico de alterações comportamentais.
• Paciente 3 – Levetiracetam: embora seja excretado por via renal, pode ser usado em idosos com insuficiência renal crônica, desde que com ajuste de dose. Seu baixo potencial de interação medicamentosa o torna atraente neste perfil de paciente.

Alternativa B: INCORRETA. Carbamazepina é contraindicada em crises de ausência e epilepsias generalizadas idiopáticas, pois pode agravar mioclonias.
Gabapentina tem eficácia limitada em epilepsia refratária quando usada isoladamente.
Valproato, embora seja uma boa escolha para epilepsias generalizadas, requer monitoramento hepático em idosos e pode apresentar maior toxicidade em longo prazo, embora seja seguro na IRC.

Alternativa C: INCORRETA. Lamotrigina, apesar de ter alguma eficácia em epilepsias mioclônicas, não é o tratamento ideal para crises de ausência.
Tiagabina é pouco usada atualmente devido ao risco de crises paradoxais em pacientes não epilépticos e não é a melhor opção para epilepsia focal refratária.
Fenitoína, embora metabolizada pelo fígado, tem cinética não linear, alta ligação proteica e potencial de toxicidade aumentada em idosos com IRC, não sendo preferida nesse cenário.

Alternativa D: INCORRETA. Fenobarbital não é a primeira linha para crises de ausência (na verdade, pode agravá-las) e é reservado para situações refratárias ou em ambientes com menos recursos.
Levetiracetam pode piorar sintomas psiquiátricos em pacientes suscetíveis — o enunciado pede uma alternativa a ele.
Gabapentina tem excreção exclusivamente renal e não é indicada como primeira escolha em epilepsia generalizada, especialmente em idosos.

Alternativa E: INCORRETA. Diazepam é usado para controle agudo de crises convulsivas, não para tratamento de manutenção de epilepsia de ausência.
Lamotrigina pode ser utilizada em epilepsia focal, mas não é primeira escolha isolada em refratariedade com histórico psiquiátrico.
Topiramato requer cautela em pacientes com insuficiência renal, pois pode causar acidose metabólica, nefrolitíase e alterações cognitivas, especialmente em idosos.

Resposta: Alternativa A

Referências:

• BRUNTON, L. L.; HILAL-DANDAN, R.; KNOLLMA, B. C. Goodman & Gilman: As bases farmacológicas da terapêutica. 13. ed. Porto Alegre: AMGH, 2019.
• PANAYIOTOPOULOS, C. P. The Epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. Oxford: Bladon Medical Publishing, 2005.
• NEUROLOGY®, American Academy of Neurology – Guidelines on the treatment of new-onset epilepsy and pharmacoresistant epilepsy.
• SOUZA, D. O. et al. Farmacologia. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2018.