Dica do autor: APRESENTAÇÃO FETAL IMPALPÁVEL/ELEVAÇÃO DA APRESENTAÇÃO FETAL NO ENUNCIADO = provável RUPTURA UTERINA! Vamos relembrar alguns conceitos conforme o UpToDate e o Sanar (2022). A rotura uterina consiste no rompimento parcial ou total do útero durante a gravidez ou no trabalho de parto, comunicando a cavidade uterina à cavidade abdominal. Pode ser parcial/incompleta, em que preserva a serosa uterina e está quase sempre estando associada à deiscência de cicatriz uterina e em grande parte dos casos, apresenta-se de forma assintomática. Ou total/completa, em que há rompimento da parede uterina, incluindo a sua serosa, podendo ser espontânea ou traumática. Os fatores de risco incluem cicatriz uterina prévia (principal) e uso de uterotônicos (ocitocina e misoprostol), além de trauma abdominal, perfuração uterina após curetagem ou acidentes com arma branca/de fogo, manobra de Kristeller (usada para acelerar o trabalho de parto, em que é realizada pressão externa sobre o útero da mulher, com o objetivo de diminuir o período expulsivo), sobredistensão uterina (polidrâmnio, gemelaridade), parto obstruído e manobra de versão externa da apresentação. Como é o quadro clínico? Bradicardia fetal com ou sem desacelerações (óbito fetal é comum e quando o feto cai na cavidade não conseguimos nem achar BCF mais), dor intensa seguida de alívio e interrupção das contrações, além de sinais de irritação peritoneal e sangramento vaginal. Entretanto, o principal dado no enunciado será a elevação da apresentação fetal! E quais são os sinais clínicos? - Iminência de rotura uterina: Sinal de Bandl (distensão das fibras musculares uterinas logo abaixo da cicatriz umbilical) e Sinal de Frommel (ligamentos redondos desviados para a face ventral do útero que podem ser palpados) - Rotura uterina propriamente dita: Sinal de Reasens (ascensão da apresentação fetal) e Sinal de Clark (crepitações na palpação, pois há um enfisema subcutâneo) Vamos relembrar a paciente? Gestante em trabalho de parto, com histórico de cesárea prévia (fator de risco) que apresenta piora das contrações com desconforto em baixo ventre, além disso, ao exame físico, há sangramento vaginal importante e o dado importante de apresentação fetal impalpável (elevação da apresentação fetal), sendo assim, note como o quadro é compatível com ruptura uterina. E como deve ser a conduta? Anormalidades da FCF, instabilidade hemodinâmica materna e dor abdominal intensa geralmente requerem parto urgente, independentemente da etiologia subjacente. Nesse caso está indicada a laparotomia, pois uma incisão de Pfannestiel fornece apenas boa exposição do segmento uterino inferior e da pelve. Já uma incisão na linha média é prudente na suspeita de hemoperitônio, pois fornece boa exposição do fundo uterino (que se estende acima do umbigo no final do segundo trimestre) e para exploração abdominal abrangente. Vamos analisar as alternativas conforme as dicas acima! 

Alternativa A: INCORRETA. A hipotonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto e cursa com taquicardia, hipotensão, sangramento vaginal abundante e hipoinvolução uterina, ou seja, útero não está contraindo, não sendo o caso dessa paciente.

 
Alternativa B: CORRETA. Vide a dica do expert, o quadro clínico e fatores de risco são compatíveis com provável ruptura uterina, estando indicada a laparotomia imediata.

 
Alternativa C: INCORRETA. A inversão uterina é uma complicação rara do parto vaginal e uma emergência obstétrica. O diagnóstico é baseado em achados clínicos, geralmente incluindo sangramento vaginal potencialmente resultando em choque, dor abdominal inferior e a presença de uma massa lisa e redonda projetando-se do colo do útero ou da vagina. No exame abdominal, a falta de palpação de um fundo normalmente posicionado é o principal achado, não sendo o caso dessa paciente.

 
Alternativa D: INCORRETA. Não há dados fetais no enunciado que indiquem sofrimento fetal agudo, principalmente por descolamento prematuro de placenta, que é a separação parcial ou total da placenta antes da expulsão do feto, quando normalmente inserida (excluindo acretismo e placenta prévia). Como sintomas clássicos há o sangramento vaginal escurecido; dor abdominal súbita, intensa e hipertonia uterina, além de alterações da vitalidade fetal, não sendo o caso da paciente.

 
Alternativa E: INCORRETA. Uma desproporção no tamanho do feto em relação à pelve materna pode resultar em falha na progressão no segundo estágio e foi denominada desproporção cefalopélvica, podendo ocorrer quando o feto tiver uma grande anomalia de superfície (por exemplo, teratoma, gêmeo conjunto), a anatomia pélvica materna não for favorável à passagem fetal ou estiver deformada (por exemplo, após trauma pélvico) ou o feto for extremamente grande, não sendo o caso dessa paciente.

Resposta: Alternativa B.