Tudo o que você precisa saber sobre os protocolos de ecografia de reanimação ACES e RUSH! Do conceito a prática.
Os protocolos de ecografia de reanimação ocorrem de forma point-of-care, a beira leito do paciente crítico e fazem parte do protocolo point-of-care ultrassonography (POCUS), que inclui ultrassom rápido em choque (RUSH) e avaliação abdominal e cardíaca com ultrassonografia em choque (ACES), além do ultrassom cardíaco focalizado (FOCUS).
Com isso, os protocolos com exame de imagem favorecem uma triagem inicial do paciente instável e fornece dados para avaliação de situações que colocam em risco a vida e necessitam de intervenção imediata.
A ultrassonografia beira leito tem sido amplamente utilizada devido os seus vastos benefícios, como:
- Realização rápida e de baixo custo
- Pode ser realizado em paciente instável, sem precisar de um deslocamento
- Não invasiva e não radioativa
Você pode estar se perguntando e o protocolo FAST, não seria a mesma coisa? A avaliação focada em sonografia para trauma (FAST) é o protocolo ultrassonográfico utilizado em pacientes críticos vítimas de trauma e também faz parte da estratégia POCUS. Assim, segundo as diretrizes do Advanced Trauma Life Support (ATLS 2010) o exame deve ser realizado durante a avaliação primária da circulação e hemorragias no bloco “C” na sequência do XABCDE do trauma, onde é realizado a investigação da cavidade abdominal. O E-FAST é a extensão do protocolo, que adiciona o tórax e o espaço pleural como janelas da avaliação.
Saiba mais sobre o FAST e e-FAST: Protocolo eFAST: o que é, aplicação e mais – Sanarmed
Neste artigo, será abordado os protocolos de ecografia de reanimação RASH e ACES, que são utilizados especificamente para pacientes não traumáticos com choque indiferenciado e hipotensão, com a avaliação de múltiplos órgãos, seguindo uma sequência de investigação, avaliando sempre:
- Bomba: Coração
- Tanque: Cava, pulmão, abdome e bexiga
- Canos: Aorta e veias
Protocolos de ecografia de reanimação RUSH e ACES
O choque indiferenciado e a hipovolemia são apresentação comuns em pacientes instáveis que chegam à sala de emergência, mas muitas vezes pode ser difícil definir a etiologia que esteja potencializando e colocando o paciente em risco de vida. Com isso, o protocolo Rapid Ultrasound in Shock (RUSH) avalia de forma sistemática o sistema cardiopulmonar, analisando 9 janelas:
- Paraesternal
- Apical
- Veia Cava Inferior
- Quadrante superior direito com hemotórax (Espaço de Morison’s)
- Quadrante superior esquerdo com hemotórax (Espaço esplenorenal)
- Suprapúbico
- Aorta abdominal
- Pulmonar direito com pneumotórax
- Pulmonar esquerdo com pneumotórax
Assim como o protocolo RUSH, o protocolo de Avaliação Abdominal e Cardíaca com Ecografia em Choque (ACES) também é utilizado em pacientes não traumáticos em choque e hipotensão indiferenciada. Contudo, o ACES consiste na avaliação de 6 janelas:
- Cardíaca
- Peritoneal
- Pleural
- Veia Cava Inferior
- Artéria Aorta
Em consonância, ambos os protocolos de ecografia de reanimação tem como principais objetivos otimização do tempo, implementação de intervenção terapêutica e diminuição da mortalidade dos pacientes, com uma avaliação rápida, prática e sistematizada, facilitando os achados a beira leito e favorecendo uma ação otimizada.
Quando usar cada protocolo
O protocolo RUSH é utilizado muitas vezes na sala de emergência com o paciente crítico, como forma de triagem e avaliação rápida, para implementação de condutas imediatas. Assim, foi desenvolvido para ser mais acessível e que todo médico independente da especialidade após curso de ultrassonografia possa aplica-lo, podendo identificar causas mais comuns de choque e hipotensão, como hipovolemia, disfunção cardíaca e obstrução de vias aéreas superiores.
Contudo, o protocolo ACES tende a uma maior complexidade, e a sua utilização é mais direcionada para Unidades de Terapia Intensiva e se concentra em avaliar com mais detalhes a função cardíaca, incluindo avaliação de lesões valvares, parâmetros de fração de ejeção e débito cardíaco.
Investigação sistematizada e achados positivos
Avaliação da bomba – o coração
A avaliação do coração tem como objetivo descobrir a força de ejeção e contratilidade, para entender se ele é o problema ou está agindo de forma compensatória. Deve-se descartar: Insuficiência cardíaca sistólica, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco e estiramento do ventrículo direito na embolia pulmonar!
Algumas perguntas para sistematizar!
O coração está hiperdinâmico ou hipodinâmico? Está uniforme?
- Se ele estiver hiperdinâmico: Suspeita-se de hipovolemia ou sepse
A valva mitral se movimenta livremente e se aproxima do septo?
- Se não estiver e o coração estiver hipodinâmico: pode-se pensar em exacerbação de insuficiência cardíaca sistólica
Derrame Pericárdico e Tamponamento cardíaco
O derrame pericárdico se caracteriza pelo acúmulo de sangue no pericárdio e ele aparece como uma imagem anecoica (preta), que forma uma fronteira na borda do coração. Com isso, o derrame pericárdico pode evoluir para o tamponamento cardíaco devido ao aumento de pressão, prejudicando o enchimento cardíaco do ventrículo direito.
Avaliação do Tanque – veia cava inferior, cavidade torácica e abdominal
Avaliação da Veia Cava Inferior (VCI)
A análise da veia cava inferior se destina para avaliar a pressão venosa central (PVC), que indica se há sangramento causando hipotensão ou sobrecarga hídrica que dificulte o bombeamento adequado do coração. Ela pode está rígida, dilatada e não colabável ou pequena e colabável.
- PVC aumentada: VCI dilatada e não colabável, sugestivo de choque obstrutivo ou cardiogênico
- PVC baixa: VCI pequena e colabável, sugestivo de choque distributivo ou hipovolêmico
Avaliação das janelas quadrante superior direito (QSD), esquerdo (QSE) e suprapúbica
A avaliação dessas janelas nos protocolos de ecografia de reanimação tem como objetivo identificar hemoperitônio e os três locais mais comum para acúmulo de líquido livre traduzido como uma imagem anecóica (preta) no QSD são:
- Espaço hepatorrenal (Espaço de Morrison)
- Ponta caudal do fígado
- Espaço suprahepático
Quadrante superior esquerdo (QSE):
- Espaço periesplênico – Acúmulo de maior volume de líquido livre
- Ponta do Baço
- Espaço esplenorrenal – O ligamento esplenorrenal impede o acúmulo expressivo de líquido livre
A investigação do espaço retovesical na pelve masculina e do espaço retrouterino na pelve feminina é necessária devido a possiblidade de acúmulo de líquido livre nessas regiões.
Avaliação pulmonar
O objetivo desse passo nos protocolos de ecografia de reanimação é a identificação de pneumotórax hipertensivo, uma vez que já se avaliou o risco de derrame pleural ou hemotórax.
Assim, o primeiro passo para descartar um pneumotórax é identificar o deslizamento pulmonar. É necessário avaliar toda extensão no tórax para garantir que há o deslizamento de forma completa, sendo possível identificar na imagem como “formigas caminhando” linearmente.
Contudo, caso o deslizamento pulmonar esteja ausente ou reduzido, é necessário pensar também em outras patologias, como consolidação grave, infecções agudas e fibrose pulmonar.
Em modo M do transdutor, o “sinal de código de barras” é característico da ausência de deslizamento pulmonar. Assim, o pneumotórax é diagnosticado com 100% de acurácia quando o “Sinal do ponto pulmonar” está presente.
Desta forma, é possível perceber a transição entre o deslocamento pulmonar normal para a perda do deslizamento pulmonar. Este sinal também favorece a quantificação do tamanho do pneumotórax.
Avaliação do cano – artéria aorta
Como último passo, a visualização da aorta é necessária para diagnosticar patologias fatais, como Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) ou Dissecção Aguda de Aorta, sendo estas possíveis pontes de hipotensão no paciente não traumatizado.
Atenção especial em pacientes idosos gravemente hipotensos que se apresentam com dor abdominal aguda. Pode-se estar diante de um AAA que possui um alta mortalidade e normalmente possui esses parâmetros:
- ≥ diâmetro de 3cm para a aorta abdominal ou um aumento de > 50% no diâmetro da aorta.
- Sempre que um paciente apresentar AAA de >/= 5cm e hipotensão, assuma uma ruptura até prova em contrário.
- Necessário medir a parede externa para a parede interna da artéria.
A dissecção aguda de aorta também possui uma alta taxa de mortalidade com grande variedade de expressão clínica, como dor torácica, abdominal e sintomas mimetizadores de acidente vascular cerebral.
Assim, sua identificação em uma janela curta de tempo é de extrema importância e a ecocardiografia transtorácica auxilia no diagnóstico, bem como uma ecocardiografia transesofágica ou uma angiotomografia a depender da estabilidade hemodinâmica do paciente.
Limitações dos protocolos de ecografia de reanimação
As vantagens para utilização dos protocolos de ecografia de reanimação RUSH e ACER na avaliação inicial do paciente critico não traumatizado são inúmeras e colaboram significativamente para um excelente desempenho dos serviços de saúde. Contudo, há limitações para utilização das técnicas.
Com isso, o manuseio do equipamento é operador dependente e este deve ser treinado e certificado em operacionalização de ultrassonografia, além de ter habilidade para interpretar os achados nos exames.
Já a interpretação da imagem, por muitas vezes pode ser subjetiva, podendo ocorrer erros diagnósticos, principalmente em um ambiente com alta pressão e exigência, como a sala de emergência ou Unidades de Terapia Intensiva.
Além disso, as limitações técnicas, como a qualidade da imagem que pode ser afetada por obesidade do paciente, a presença de gases intestinais, enfisema subcutâneo e cooperação do paciente. Bem como, as limitações diagnósticas, onde muitas vezes é necessária a avaliação com exames complementares como a Tomografia Computadorizada após estabilização do paciente.
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Referências bibliográficas
- Nicks B. A., & Gaillard J. P. (2020). Approach to nontraumatic shock. Tintinalli J. E., & Ma O, & Yealy D. M., & Meckler G. D., & Stapczynski J, & Cline D. M., & Thomas S. H. (Eds.), Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9e. McGraw-Hill.
- Cardiac ultrasound. Baston C. M., & Moore C, & Krebs E. A., & Dean A. J., & Panebianco N (Eds.), (2018). Pocket Guide to POCUS: Point-of-Care Tips for Point-of-Care Ultrasound. McGraw-Hill.
- Atkinson, P. R., McAuley, D. J., Kendall, R. J., Abeyakoon, O., Reid, C. G., Connolly, J., & Lewis, D. (2009). Abdominal and Cardiac Evaluation with Sonography in Shock (ACES): an approach by emergency physicians for the use of ultrasound in patients with undifferentiated hypotension. Emergency medicine journal: EMJ, 26(2), 87–91.
- David F Gaieski, Mark e Mikkelsen. Evaluation of and initial approach to the adult patient with undifferentiated hypotension and Shock. Uptodate, 2024.
- Pocus 101. “RUSH Exam: Ultrasound Protocol Step-by-Step Guide” Disponível em: Protocolo de Ultrassom para Exame RUSH: Guia Passo a Passo – POCUS 101.
