A neurite vestibular, também chamada vestibulopatia unilateral aguda, provoca uma síndrome vestibular aguda por redução súbita da função vestibular periférica de um lado. Em geral, o paciente relata vertigem intensa e contínua, náuseas, vômitos, oscilopsia e instabilidade para caminhar. Ao mesmo tempo, ele não apresenta perda auditiva aguda, zumbido novo nem déficits neurológicos centrais. Portanto, o diagnóstico exige mais do que reconhecer a sensação de giro: o médico precisa combinar tempo de evolução, gatilhos, exame ocular, avaliação da marcha, audição e fatores de risco vascular.
Essa distinção importa porque diferentes doenças produzem o mesmo relato inicial. A vertigem posicional paroxística benigna causa crises breves relacionadas à posição; a doença de Ménière combina episódios com sintomas cocleares; a migrânea vestibular costuma recorrer e acompanha antecedentes migranosos; já o acidente vascular cerebral da circulação posterior pode imitar uma neurite vestibular com precisão.
O que caracteriza a neurite vestibular?
A neurite vestibular surge de forma aguda ou, menos frequentemente, subaguda. Depois do início, a vertigem permanece contínua por horas ou dias, embora sua intensidade oscile e piore com movimentos da cabeça. Esse agravamento não transforma o quadro em vertigem posicional. Afinal, pacientes com qualquer síndrome vestibular aguda sentem mais desconforto quando movimentam a cabeça. Na vertigem posicional paroxística benigna, por outro lado, o movimento desencadeia ataques breves a partir de um estado basal sem vertigem contínua intensa.
Segundo os critérios da Bárány Society, o diagnóstico definido exige sintomas contínuos por pelo menos 24 horas, nistagmo vestibular periférico espontâneo e evidência inequívoca de redução unilateral do reflexo vestíbulo-ocular. Além disso, o paciente não deve apresentar sinais ou sintomas neurológicos centrais, auditivos ou otológicos agudos.
Quando os sintomas duram mais de três horas, mas ainda não completaram 24 horas, o médico pode classificar o quadro como vestibulopatia unilateral aguda em evolução, desde que os demais critérios estejam presentes.
O nistagmo típico tem componente horizontal-torsional, mantém a mesma direção e aumenta quando o examinador reduz a fixação visual. Em geral, a fase rápida aponta para o lado saudável. Além disso, o teste do impulso cefálico revela uma sacada corretiva quando o médico gira rapidamente a cabeça em direção ao labirinto hipofuncionante. Esse achado demonstra falha do reflexo vestíbulo-ocular no lado afetado. Contudo, um teste normal em um paciente com síndrome vestibular aguda e nistagmo deve elevar a suspeita de causa central.
Observe a imagem abaixo com o teste do impulso cefálico:
Elementos clínicos que sustentam o diagnóstico
- Início agudo ou subagudo de vertigem contínua, geralmente intensa
- Duração de pelo menos 24 horas no quadro definido
- Náuseas, vômitos, oscilopsia e desequilíbrio postural
- Nistagmo horizontal-torsional espontâneo e unidirecional
- Teste do impulso cefálico alterado para o lado hipofuncionante
- Ausência de perda auditiva, zumbido ou otalgia de início agudo
- Ausência de sinais neurológicos focais ou sinais oculomotores centrais
Primeiro passo: classificar a vertigem pelo tempo e pelos gatilhos
A descrição subjetiva de “tontura” ou “vertigem” ajuda, porém não organiza sozinha o raciocínio. Por isso, a diretriz GRACE-3 recomenda que o médico priorize tempo e gatilhos. Esse método separa três apresentações: síndrome vestibular aguda, síndrome vestibular episódica espontânea e síndrome vestibular episódica desencadeada.
Na síndrome vestibular aguda, os sintomas começam rapidamente e permanecem contínuos, em geral por mais de 24 horas. Nesse grupo, neurite vestibular e AVC de circulação posterior ocupam o centro do diagnóstico diferencial.
Já a síndrome episódica espontânea produz crises sem gatilho claro. Migrânea vestibular, doença de Ménière e ataque isquêmico transitório entram nessa categoria. Por fim, a síndrome episódica desencadeada causa episódios breves após mudanças específicas de posição ou outros estímulos. Nesse contexto, a vertigem posicional paroxística benigna aparece como causa frequente.
Consequentemente, a pergunta “o movimento desencadeia ou apenas piora a vertigem?” oferece grande valor. Se o paciente permanece assintomático em repouso e apresenta crises de segundos ao deitar, levantar ou virar na cama, a vertigem posicional ganha força. Entretanto, se ele sente vertigem contínua e qualquer movimento apenas intensifica os sintomas, o quadro se aproxima da síndrome vestibular aguda.
Como diferenciar neurite vestibular de AVC?
O AVC de circulação posterior representa o diagnóstico que mais exige cautela. Embora déficits focais, disartria, diplopia, disfagia, fraqueza, alteração sensitiva ou dismetria sugiram origem central, alguns infartos cerebelares ou de tronco encefálico causam apenas vertigem, nistagmo e desequilíbrio. Portanto, a ausência de déficit focal não exclui AVC.
Em pacientes com síndrome vestibular aguda e nistagmo, um profissional treinado pode aplicar o exame HINTS. O conjunto avalia o impulso cefálico, o padrão do nistagmo e o desvio vertical dos olhos.
Um padrão periférico reúne:
- Impulso cefálico anormal
- Nistagmo unidirecional
- Ausência de desvio vertical ocular
Em contraste, qualquer um dos seguintes achados sugere lesão central:
- Impulso cefálico normal
- Nistagmo que muda de direção conforme o olhar
- Desvio vertical ocular no teste de cobertura alternada
Além disso, o exame HINTS Plus acrescenta uma avaliação auditiva à beira do leito. Perda auditiva unilateral nova pode indicar comprometimento vascular no território da artéria cerebelar anteroinferior, embora causas periféricas também produzam hipoacusia. Dessa forma, perda auditiva aguda não combina com a definição clássica de neurite vestibular e exige ampliação da investigação.
Entretanto, o HINTS não funciona como teste genérico para toda tontura. O médico deve aplicá-lo apenas em pacientes sintomáticos, com síndrome vestibular aguda e, em geral, nistagmo espontâneo. Além disso, treinamento e experiência influenciam muito a interpretação.
A diretriz GRACE-3 recomenda ressonância magnética e angiorressonância quando o HINTS aponta causa central, produz resultado equívoco ou não pode contar com examinador treinado. Por outro lado, a tomografia de crânio sem contraste apresenta baixa sensibilidade para isquemia aguda da fossa posterior e não deve sustentar, isoladamente, a exclusão de AVC. GRACE-3
Sinais de alerta para causa central
Alguns achados aumentam a preocupação com AVC ou outra doença neurológica central. Ainda assim, o médico deve interpretar cada sinal dentro do conjunto clínico, porque nenhum item isolado resolve todos os casos.
- Novo déficit focal, disartria, diplopia, disfagia ou alteração sensitiva
- Cefaleia ou cervicalgia súbita e intensa, especialmente quando incomuns
- Incapacidade de permanecer sentado ou caminhar sem apoio
- Nistagmo vertical, puramente torsional ou que muda de direção com o olhar
- Teste do impulso cefálico normal durante síndrome vestibular aguda com nistagmo
- Desvio vertical ocular no teste de cobertura alternada
- Perda auditiva unilateral de início recente
- Fatores de risco vascular relevantes ou suspeita de dissecção arterial
Diferença entre neurite vestibular e labirintite
Na prática cotidiana, muitas pessoas usam “labirintite” como sinônimo de qualquer vertigem. Tecnicamente, porém, a distinção auditiva orienta o diagnóstico. A neurite vestibular afeta a função vestibular e não causa perda auditiva aguda. Já a labirintite envolve estruturas vestibulares e cocleares. Por isso, costuma associar vertigem contínua a hipoacusia e, às vezes, zumbido.
Portanto, quando o paciente apresenta síndrome vestibular aguda com perda auditiva, o clínico deve abandonar a hipótese de neurite vestibular clássica. Em seguida, deve considerar labirintite, herpes-zóster ótico, doença autoimune da orelha interna e causas vasculares. Além disso, otalgia, otorreia, vesículas no pavilhão ou no conduto auditivo e sinais de otite fornecem pistas adicionais.
Diferença entre neurite vestibular e vertigem posicional
A vertigem posicional paroxística benigna provoca ataques curtos, geralmente com duração inferior a um minuto, após mudanças da posição cefálica. Entre os gatilhos frequentes, destacam-se deitar, levantar, olhar para cima e virar na cama. Entre as crises, o paciente pode relatar leve instabilidade, porém não mantém a vertigem intensa e contínua que caracteriza a neurite vestibular.
Além disso, o exame posicional reproduz a crise e desencadeia um nistagmo compatível com o canal comprometido. Para o canal posterior, o teste de Dix-Hallpike constitui a manobra diagnóstica principal. Assim, um Dix-Hallpike típico favorece vertigem posicional e direciona o tratamento para manobras de reposicionamento, como a manobra de Epley.
Em contrapartida, a neurite vestibular causa nistagmo espontâneo, e não apenas durante uma posição provocadora. Portanto, o médico deve diferenciar um movimento que desencadeia uma crise breve daquele que apenas agrava uma vertigem contínua.
Diferença entre neurite vestibular e doença de Ménière
A doença de Ménière causa episódios espontâneos de vertigem, em vez de uma única crise contínua por vários dias. Além disso, ela inclui sintomas cocleares flutuantes, como perda auditiva neurossensorial, zumbido e plenitude auricular. Consequentemente, a história de crises recorrentes acompanhadas de alteração auditiva favorece Ménière.
A neurite vestibular, por sua vez, costuma produzir um episódio prolongado sem sintomas auditivos. Contudo, o médico deve perguntar sobre eventos anteriores e solicitar audiometria quando a história auditiva gerar dúvida. Afinal, o paciente pode perceber a hipoacusia apenas depois que a vertigem e os vômitos diminuem.
Diferença entre neurite vestibular e migrânea vestibular
A migrânea vestibular pode causar vertigem espontânea ou posicional, intolerância ao movimento e desequilíbrio. Em geral, os episódios duram de minutos a horas, embora alguns persistam por mais tempo. Além disso, o paciente costuma apresentar história atual ou prévia de migrânea e, durante parte das crises, relata cefaleia migranosa, fotofobia, fonofobia ou aura visual.
Ainda assim, a ausência de cefaleia durante uma crise não afasta migrânea vestibular. Por isso, o padrão recorrente e a associação temporal com características migranosas pesam mais do que uma única manifestação.
Em contraste, a neurite vestibular geralmente aparece como episódio monofásico prolongado, com hipofunção vestibular unilateral objetiva e sem sinais auditivos ou neurológicos centrais.
Outras causas que entram no diagnóstico diferencial
Além das condições mais frequentes, o contexto clínico pode apontar outras hipóteses. O médico deve ampliar a investigação quando o padrão temporal, o exame ou a evolução não correspondem à neurite vestibular.
- Herpes-zóster ótico quando surgem otalgia, vesículas, paralisia facial ou perda auditiva
- Fístula perilinfática quando esforço, trauma ou variação de pressão desencadeiam vertigem e sintomas auditivos
- Síndrome de deiscência do canal semicircular superior quando som ou pressão provocam vertigem
- Esclerose múltipla quando sinais neurológicos, idade e evolução sugerem desmielinização
- Intoxicação medicamentosa quando o quadro acompanha sedativos, anticonvulsivantes ou outros fármacos
- Hipotensão ortostática quando os sintomas surgem ao ficar em pé e acompanham queda documentada da pressão
- Tontura perceptual postural persistente quando a instabilidade dura meses e piora em ortostatismo ou ambientes visuais complexos
Exame físico e testes complementares
O exame deve começar por sinais vitais, glicemia quando indicada, avaliação cardiovascular e exame neurológico completo. Em seguida, o médico avalia alinhamento ocular, movimentos extraoculares, nistagmo espontâneo e evocado pelo olhar, coordenação apendicular, sensibilidade, força, fala e pares cranianos. Além disso, deve testar postura e marcha sempre que houver segurança.
Quando o paciente apresenta nistagmo espontâneo e síndrome vestibular aguda, o impulso cefálico ajuda a localizar a hipofunção periférica. Óculos de Frenzel ou videonistagmografia também podem reduzir a fixação visual e tornar o nistagmo periférico mais evidente.
Posteriormente, testes como video head impulse test, prova calórica e potenciais evocados miogênicos vestibulares podem documentar o território vestibular comprometido.
A audiometria ganha importância quando existe queixa auditiva ou incerteza diagnóstica. Já a ressonância magnética com protocolo adequado para fossa posterior entra no raciocínio quando surgem sinais centrais, HINTS central ou inconclusivo, alto risco vascular, evolução atípica ou impossibilidade de realizar exame ocular confiável.
Entretanto, mesmo a ressonância inicial pode não mostrar alguns infartos muito precoces. Portanto, a persistência da suspeita clínica exige reavaliação.
Perguntas que refinam a anamnese
- Quando os sintomas começaram e quanto tempo cada episódio dura
- A vertigem permanece contínua ou desaparece completamente entre as crises
- Alguma posição inicia a crise ou apenas piora um sintoma já presente
- O paciente percebeu perda auditiva, zumbido, plenitude, otalgia ou otorreia
- Há cefaleia, fotofobia, fonofobia, aura ou história de migrânea
- Surgiram diplopia, disartria, disfagia, fraqueza, dormência ou incoordenação
- Existem fatores de risco vascular, trauma cervical recente ou dor cervical súbita
- O paciente iniciou medicamentos ou sofreu infecção, cirurgia ou trauma recentemente
Erros comuns na avaliação da vertigem aguda
O primeiro erro consiste em diagnosticar pela palavra escolhida pelo paciente. Termos como tontura, desequilíbrio e vertigem variam entre indivíduos. Portanto, tempo, gatilhos e sinais objetivos oferecem maior precisão.
O segundo erro ocorre quando o profissional interpreta piora com movimento como prova de vertigem posicional. Como a movimentação cefálica agrava quase toda vestibulopatia aguda, essa informação isolada não define a etiologia.
Outro erro envolve chamar qualquer quadro de “labirintite” sem avaliar a audição. Além disso, um exame neurológico sem avaliação ocular e da marcha pode omitir sinais centrais relevantes.
Finalmente, uma tomografia normal não exclui AVC de fossa posterior. Dessa maneira, o raciocínio clínico deve orientar a escolha da imagem, e não o contrário.
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Referências bibliográficas
- WOLTERS KLUWER. Vestibular neuritis (acute unilateral vestibulopathy). UpToDate, [s. d.]. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/vestibular-neuritis-acute-unilateral-vestibulopathy. Acesso em: 14 set. 2026.
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