Na atenção primária, a hepatite viral chega de dois modos: um paciente assintomático com transaminases alteradas em exame de rotina ou um caso agudo com icterícia, náusea e mal-estar inespecífico. Diferenciar os cinco vírus hepatotrópicos, interpretar a sorologia com precisão e conhecer o fluxo do SUS para diagnóstico e tratamento define se esse paciente será curado, controlado ou perdido no seguimento.
O Brasil assumiu com a Organização Mundial da Saúde (OMS) a meta de eliminação das hepatites virais como problema de saúde pública até 2030. Isso só acontece se o diagnóstico e o tratamento saírem do ambulatório especializado e chegarem à atenção básica, exatamente onde o médico de família atua. Hepatites B e C concentram a maior carga de doença: centenas de milhares de pessoas vivem com hepatite C sem diagnóstico, e a maioria dos óbitos por hepatite B ocorre em pacientes nunca testados.
Por que hepatites virais continuam sendo um desafio epidemiológico no Brasil?
Hepatites B e C respondem pela maior parte dos casos de cirrose e carcinoma hepatocelular no país. Estimativas do Ministério da Saúde apontam centenas de milhares de pessoas vivendo com hepatite C sem diagnóstico. A maior parte dos óbitos por hepatite B ocorre em pacientes que nunca foram testados.
A hepatite A, apesar da queda expressiva após a introdução da vacina infantil em 2014, ainda causa surtos em comunidades com saneamento precário. A hepatite D concentra-se na Região Norte e Amazônia Ocidental, associada a formas graves e progressão acelerada em pacientes HBsAg positivos. Hepatite E é rara no Brasil, mas merece atenção especial em gestantes e imunossuprimidos, com mortalidade de até 25% no terceiro trimestre gestacional.
Como diferenciar os cinco vírus hepatotrópicos na prática?
| Vírus | Via de transmissão | Período de incubação | Cronifica | Vacina no SUS |
|---|---|---|---|---|
| A (HAV) | Fecal-oral | 15 a 45 dias | Não | Sim, grupos específicos |
| B (HBV) | Sexual, parenteral, vertical | 30 a 180 dias | Sim, 5% a 10% adultos, até 90% neonatos | Sim, universal |
| C (HCV) | Parenteral (sangue) | 15 a 150 dias | Sim, 75% a 85% | Não existe |
| D (HDV) | Parenteral, dependente de HBsAg | 30 a 180 dias | Sim, alta taxa | Indireta, via vacina HBV |
| E (HEV) | Fecal-oral e zoonótica | 15 a 60 dias | Não, exceto imunossuprimidos | Não existe no SUS |
Qual é o padrão de transmissão e cronificação da hepatite A?
A hepatite A se transmite por via fecal-oral, ligada a água e alimentos contaminados. Em crianças, costuma ser oligossintomática. Em adultos, o quadro ictérico é mais frequente e a mortalidade aumenta acima de 50 anos. Nunca cronifica. Faz-se o diagnóstico por anti-HAV IgM em fase aguda. A prevenção depende de saneamento, higiene das mãos e vacinação de grupos definidos pelo Ministério da Saúde.
Como a hepatite B se transmite e qual o risco de cronificação?
A hepatite B é a hepatite viral mais relevante para o médico de família porque é prevenível por vacina universal e tratável com antivirais orais. O risco de cronificação é inversamente proporcional à idade de exposição: cerca de 90% dos infectados ao nascer tornam-se crônicos, contra 5% a 10% dos adultos infectados. A transmissão vertical é a principal via em áreas endêmicas. A transmissão sexual é a principal via em adultos jovens no Brasil urbano. Transmissão percutânea ocorre em usuários de drogas injetáveis.
Qual é a situação epidemiológica da hepatite C no Brasil?
Hepatite C não tem vacina disponível. A transmissão atual no Brasil ocorre principalmente por compartilhamento de material para uso de drogas, com menor frequência por procedimentos invasivos sem controle de infecção. Transfusões de sangue antes de 1993 representam um grupo de risco definido. A cura é possível em mais de 95% dos casos com antivirais de ação direta (DAAs) disponíveis no SUS. Ainda assim, a maioria dos portadores desconhece o diagnóstico.
Qual é o papel da hepatite D e sua epidemiologia?
A hepatite D só ocorre em pacientes HBsAg positivos. Pode surgir como coinfecção simultânea ou superinfecção em portador crônico de hepatite B. A superinfecção é a forma mais grave, com risco elevado de hepatite fulminante. A hepatite D predomina na Amazônia Ocidental e norte do Brasil. A vacina contra hepatite B é a única forma eficaz de prevenção. O diagnóstico requer anti-HDV em pacientes HBsAg positivos.
Qual é o perfil clínico e epidemiológico da hepatite E?
No Brasil ocorrem casos esporádicos de hepatite E. Os genótipos 1 e 2 transmitem-se por água contaminada e causam formas graves em gestantes, com mortalidade de até 25% no terceiro trimestre. O genótipo 3 é zoonótico, associado a consumo de carne suína mal cozida, e pode cronificar em transplantados e imunossuprimidos. Merece investigação em gestantes com icterícia e em imunossuprimidos com elevação de transaminases.
Qual é o quadro clínico da hepatite aguda viral?
A hepatite aguda viral apresenta três fases clássicas:
- Fase prodrômica: febre baixa, astenia, náusea, aversão ao cigarro e artralgia. Dura de 3 a 10 dias. Nesta fase, o paciente é mais contagioso.
- Fase ictérica: colúria, acolia fecal, icterícia de esclera e pele, prurido. Transaminases atingem picos de 10 a 100 vezes o valor normal. AST e ALT frequentemente ultrapassam 1.000 UI/L.
- Fase de convalescença: resolução gradual dos sintomas. AST e ALT caem antes da bilirrubina normalizarse.
A maioria dos pacientes evolui de forma autolimitada. Os sinais de gravidade que exigem avaliação e transferência hospitalar imediata são:
- Encefalopatia hepática (confusão, sonolência, asterixe, inversão do ciclo sono-vigília)
- INR acima de 1,5 (indicador de falência sintética)
- Bilirrubina total acima de 10 mg/dL com queda paradoxal de transaminases (dissociação bilirrubina-enzima)
- Hipoglicemia, ascite ou sangramento gastrointestinal
- Vômitos incoercíveis com desidratação
Esses achados sugerem hepatite fulminante e justificam transferência imediata para centro de transplante hepático.
Que exames solicitar na suspeita de hepatite aguda?
| Exame | Objetivo | Interpretação |
|---|---|---|
| AST, ALT | Confirmar lesão hepatocelular | Picos de 1.000 a 10.000+ UI/L indicam hepatite aguda |
| Bilirrubina total e frações | Diferenciar padrão ictérico | Predominância direta sugere colestase |
| Fosfatase alcalina, GGT | Avaliar componente colestático | Elevação discreta em hepatite aguda viral |
| INR e tempo de protrombina | Avaliar função sintética do fígado | INR > 1,5 sugere falência sintética |
| Hemograma com plaquetas | Rastrear hemoconcentração e plaquetopenia | Plaquetas < 100.000 sugerem cirrose |
| Ureia, creatinina, eletrólitos | Avaliar função renal e distúrbios | Síndrome hepatorrenal em casos graves |
| Glicemia | Detectar hipoglicemia | Indica falência hepática |
| Anti-HAV IgM | Hepatite A aguda | Positivo desde fase prodrômica |
| HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HBs | Perfil sorológico hepatite B | Anti-HBc IgM positivo em hepatite B aguda |
| Anti-HCV e HCV-RNA | Hepatite C aguda ou crônica | RNA viral necessário para confirmar viremia |
| Anti-HDV | Hepatite D em HBsAg positivos | Obrigatório em pacientes HBsAg+ da Região Norte |
| Anti-HEV IgM | Hepatite E em casos selecionados | Especialmente em gestantes |
A ultrassonografia de abdômen ajuda a excluir obstrução biliar, avaliar o parênquima hepático e detectar sinais de cirrose como esplenomegalia e ascite. A elastografia hepática transitória ou escores não invasivos como FIB-4 e APRI são úteis na avaliação de fibrose no seguimento.
Sempre exclua causas não virais antes de fechar o diagnóstico: hepatite medicamentosa (amoxicilina-clavulanato, paracetamol em superdosagem, anti-inflamatórios, fitoterápicos), hepatite autoimune, consumo de álcool, doença de Wilson, hemocromatose e esteatose hepática não alcoólica.
Como interpretar a sorologia da hepatite B na prática?
| Marcador | Significado clínico |
|---|---|
| HBsAg (antígeno de superfície) | Infecção atual, aguda ou crônica |
| Anti-HBc IgM | Contato recente com o vírus, geralmente menos de 6 meses |
| Anti-HBc total (IgG + IgM) | Contato prévio com o vírus, por vacinação ou infecção |
| Anti-HBs (anticorpo de superfície) | Marcador de imunidade. Isolado positivo indica vacinação bem-sucedida |
| HBeAg (antígeno e) | Alta replicação viral, maior infectividade |
| Anti-HBe (anticorpo e) | Replicação reduzida, mas não exclui viremia ativa |
| HBV-DNA (carga viral) | Define atividade viral e indicação de tratamento |
Os cinco perfis sorológicos mais comuns na prática clínica:
| Perfil | HBsAg | Anti-HBc | Anti-HBs | Interpretação | Conduta |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Negativo | Negativo | Negativo | Suscetível | Vacinar conforme protocolo |
| 2 | Negativo | Negativo | Positivo | Imunizado por vacina | Nenhuma |
| 3 | Negativo | Positivo | Positivo | Infecção resolvida | Nenhuma, acompanhar se ALT elevada |
| 4 | Positivo | Positivo | Negativo | Infecção crônica | Investigar atividade com HBV-DNA e ALT |
| 5 | Negativo | IgM positivo | Negativo | Janela imunológica ou infecção muito recente | Repetir sorologia em 30 dias |
No perfil 4 (HBsAg positivo), a próxima conduta é:
- Solicitar HBeAg, anti-HBe e HBV-DNA para definir replicação viral
- Dosar ALT (alanina aminotransferase) para avaliar atividade hepática
- Avaliar elastografia ou FIB-4 para estimar fibrose
- Repetir HBsAg em 6 meses antes de rotular como crônico (diagnóstico de cronificação requer dois positivos com 6 meses de intervalo)
Qual é o calendário vacinal contra hepatites no SUS?
A vacina contra hepatite B é universal desde o nascimento nas primeiras 12 a 24 horas de vida. Este é um dos pilares da prevenção no Brasil.
| Grupo | Esquema | Intervalo |
|---|---|---|
| Recém-nascido | Dose ao nascer | Entre 0 e 24 horas de vida |
| Crianças | 0, 1 e 6 meses via pentavalente | Aos 2, 4 e 6 meses de idade |
| Adolescentes e adultos sem comprovação vacinal | 0, 1 e 6 meses | Três doses intramusculares |
| Gestantes | Mesmo esquema 0, 1 e 6 meses | Seguro em qualquer trimestre |
| Grupos de risco de qualquer idade | Reforço ampliado | Conforme critérios do Ministério da Saúde |
A vacina contra hepatite A está disponível no SUS para:
- Crianças de 15 meses até 5 anos incompletos (duas doses com intervalo de 6 meses)
- Pessoas com hepatopatias crônicas de qualquer etiologia
- Portadores de HIV
- Imunossuprimidos e transplantados
- Homens que fazem sexo com homens
- Pessoas em situação de rua e populações privadas de liberdade
A verificação de imunidade contra hepatite B é recomendada em profissionais de saúde, pacientes em hemodiálise e imunossuprimidos. Solicita-se anti-HBs após o esquema vacinal completo. Títulos acima de 10 mUI/mL indicam proteção. Se abaixo deste nível, uma dose adicional é recomendada, com revacinação em 3 a 5 anos se necessário.
Leia mais: A vacinação de gestantes contra COVID-19 protege os recém-nascidos?
Como fazer profilaxia pós-exposição para hepatite B?
| Situação | Conduta específica | Tempo máximo |
|---|---|---|
| RN de mãe HBsAg positiva | Vacina em até 12 horas + imunoglobulina anti-HBs (HBIG) 100 UI/kg | 24 horas |
| Acidente com material biológico em não vacinado ou não respondedor | Avaliar fonte, solicitar sorologia de fonte, vacina + imunoglobulina conforme gravidade e resposta anterior | 24 a 48 horas |
| Vítima de violência sexual | Vacina contra hepatite B (esquema acelerado 0, 1, 6 meses), avaliar imunoglobulina | 24 horas |
| Profissional de saúde com acidente perfurocortante | Avaliar status vacinal e anti-HBs prévio, considerar imunoglobulina se não respondedor | 24 a 48 horas |
| Contato domiciliar ou sexual de HBsAg+ | Vacinar se suscetível (HBsAg-, anti-HBc-, anti-HBs-), imunoglobulina se HBsAg+ confirmado | 24 horas |
O acompanhamento sorológico pós-profilaxia é feito com anti-HBs de 30 a 60 dias após a última dose em populações prioritárias. Confirma-se a proteção (anti-HBs > 10 mUI/mL) ou necessidade de revacinação.
Como manejar o portador crônico de hepatite B na atenção primária?
Os critérios para iniciar tratamento antiviral no SUS seguem o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Ministério da Saúde:
- HBV-DNA acima de 2.000 UI/mL com ALT elevada, confirmada em duas ocasiões com intervalo de 1 mês
- Cirrose hepática, independentemente de ALT ou HBV-DNA
- Fibrose significativa à elastografia (escore F2 ou superior em escala de Metavir)
- História familiar de carcinoma hepatocelular
- Coinfecção com HIV, HCV ou HDV
- Imunossupressão planejada ou em curso (especialmente pacientes candidatos a transplante renal)
Os antivirais disponíveis no SUS são:
- Tenofovir disoproxil fumarato 300 mg uma vez ao dia
- Entecavir 0,5 mg uma vez ao dia
Ambos têm alta barreira genética e risco baixo de resistência. O tenofovir exige monitorização de função renal a cada 6 meses (creatinina, ureia) e densitometria óssea em uso prolongado. O entecavir é primeira linha em pacientes com doença renal crônica.
O tratamento costuma ser prolongado. Reavaliação semestral de HBV-DNA e ALT é necessária. Interrupção do tratamento é raramente indicada, especialmente em pacientes com cirrose. Pacientes com resposta virológica mantêm monitorização mesmo com HBV-DNA indetectável.
Encaminhe para hepatologia se cirrose, falha terapêutica, resistência viral suspeita, gestação HBsAg positiva ou carcinoma hepatocelular.
Como manejar o portador crônico de hepatite C com antivirais de ação direta?
O tratamento da hepatite C mudou de forma radical. Os antivirais de ação direta (DAAs) curam mais de 95% dos pacientes em 8 a 12 semanas, com efeitos adversos mínimos.
| Esquema | Indicação principal | Duração | Resposta esperada |
|---|---|---|---|
| Sofosbuvir 400 mg + velpatasvir 100 mg | Genótipos 1 a 6, sem cirrose ou cirrose compensada | 12 semanas | RVS12 > 95% |
| Glecaprevir 300 mg + pibrentasvir 120 mg | Genótipos 1 a 6, sem cirrose ou cirrose compensada | 8 semanas | RVS12 > 98% |
| Esquemas com ribavirina | Cirrose descompensada ou retratamento | Individualizado conforme genótipo | Depende de resistência prévia |
Todo paciente com HCV-RNA detectável tem indicação de tratamento, exceto situações específicas de expectativa de vida muito curta por causa não hepática. Não é necessário aguardar elevação de transaminases, progressão de fibrose ou sintomas. O tratamento é recomendado independentemente de ALT ou elastografia.
A confirmação de cura é feita com HCV-RNA indetectável 12 semanas após o término do tratamento, chamada resposta virológica sustentada (RVS12). Reinfecção é possível e deve ser monitorada em populações com exposição contínua, especialmente usuários de drogas injetáveis.
O tratamento pode ser iniciado e monitorado na atenção primária em cenários com suporte matricial de infectologia ou hepatologia. O acompanhamento inclui avaliação de fibrose por elastografia antes do tratamento e vigilância de hepatocarcinoma se cirrose.
Quando referenciar para infectologia ou hepatologia?
| Situação clínica | Referir | Tempo |
|---|---|---|
| Monoinfecção por HBV em tratamento estável | Não, manter na atenção primária com apoio matricial | Acompanhamento semestral |
| Monoinfecção por HCV sem cirrose | Não, tratamento com DAAs pode ser na atenção primária | Iniciação conforme protocolo |
| Cirrose com qualquer etiologia | Sim | Até 30 dias |
| Coinfecção HIV, HDV ou múltiplos vírus hepatotrópicos | Sim | Até 30 dias |
| Suspeita de hepatite fulminante | Sim | Urgência, mesmo dia |
| Crianças com hepatite B ou C crônicas | Sim | Até 30 dias |
| Gestante HBsAg positiva | Sim, ao pré-natal de alto risco | Assim que diagnosticada |
| Falha terapêutica ou resistência viral suspeita | Sim | Até 15 dias |
| Carcinoma hepatocelular suspeito | Sim | Até 15 dias |
| Transplante hepático, renal ou pulmonar em avaliação | Sim | Antes do procedimento |
| Descompensação aguda (ascite, varizes sangrantes, encefalopatia) | Sim | Emergência |
O apoio matricial com infectologia e hepatologia permite que monoinfecção estável por HBV e hepatite C sem cirrose permaneçam na atenção básica, reservando os serviços especializados para situações de maior complexidade, coinfecções e complicações.
Notificação compulsória e vigilância epidemiológica
Hepatites virais são de notificação compulsória semanal no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan). O diagnóstico confirmado de hepatite aguda por qualquer vírus, hepatite crônica e todos os óbitos devem ser notificados.
Casos de hepatite fulminante, surtos (dois ou mais casos relacionados) e óbitos devem ser notificados de forma imediata. A notificação é parte do cuidado integral e alimenta a política pública de eliminação das hepatites virais.
A investigação de contatos domiciliares e sexuais deve ser feita para hepatites A e B. Vacinação de suscetíveis em contatos é recomendada. A busca ativa de casos em populações vulneráveis (pessoas privadas de liberdade, situação de rua, usuários de drogas) é um dos pilares da estratégia nacional de eliminação.
Erros comuns e armadilhas na prática
- Interpretar anti-HBc total positivo como infecção ativa. Anti-HBc isolado pode indicar infecção resolvida ou janela imunológica; o resultado deve sempre ser correlacionado com HBsAg.
- Considerar que anti-HBe positivo significa ausência de replicação viral. HBV-DNA deve ser solicitado para definir atividade; alguns pacientes anti-HBe positivos têm viremia ativa.
- Solicitar anti-HCV sem confirmar com HCV-RNA. Aproximadamente 20% a 25% dos anti-HCV positivos têm infecção resolvida; RNA viral diferencia infecção ativa de resolvida.
- Aguardar elevação ou normalização de transaminases para iniciar tratamento de hepatite C. O tratamento é indicado independentemente de ALT ou AST em qualquer valor.
- Não vacinar contatos de paciente HBsAg positivo. Vacinação de suscetíveis em contatos reduz transmissão vertical e domiciliar.
- Não solicitar anti-HDV em pacientes HBsAg positivos da Região Norte e Amazônia Ocidental. Prevalência alta justifica investigação rotineira.
- Deixar de notificar casos confirmados no Sinan. Notificação é obrigatória por lei.
- Descontinuar tratamento de hepatite B porque HBV-DNA ficou indetectável. Monitorização contínua é necessária mesmo após supressão viral.
Pontos-chave para a prática clínica
- Hepatites B e C concentram a maior carga de cirrose e carcinoma hepatocelular no Brasil; a maioria dos portadores desconhece o diagnóstico.
- O perfil sorológico da hepatite B (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs) define conduta: suscetível, vacinado, infecção resolvida, infecção crônica ou janela imunológica.
- Vacina contra hepatite B é universal ao nascer, nas primeiras 12 a 24 horas de vida; protege 95% dos vacinados.
- RN de mãe HBsAg positiva necessita de vacina em até 12 horas e imunoglobulina anti-HBs em até 24 horas para prevenir transmissão vertical.
- Hepatite C tem cura acima de 95% com DAAs em 8 a 12 semanas; tratamento pode ser iniciado na atenção primária.
- Todo paciente com HCV-RNA detectável tem indicação de tratamento, independentemente de transaminases ou fibrose.
- Tratamento da hepatite B crônica segue critérios de HBV-DNA, ALT, elastografia, fibrose e presença de coinfecções.
- Referenciamento para especialista deve ser reservado para cirrose, coinfecções (HIV, HDV, HCV), gestação, crianças menores de 18 anos e falha terapêutica.
- Notificação compulsória no Sinan é obrigatória por lei e integra a vigilância epidemiológica nacional.
- Investigação de contatos e vacinação de suscetíveis reduz incidência de hepatite B no contexto domiciliar.
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Referências bibliográficas
- BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite B e coinfecções. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2017. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/hepatites. Acesso em: 12 set. 2026.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite C e coinfecções. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2023. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/hepatites. Acesso em: 12 set. 2026.
- BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de vigilância em saúde. 5. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2022. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/centrais-de-conteudo/publicacoes/svsa/vigilancia. Acesso em: 12 set. 2026.
- EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF THE LIVER. EASL clinical practice guidelines on the management of hepatitis B virus infection. Journal of Hepatology, [s. l.], 2017. Disponível em: https://easl.eu/publications/clinical-practice-guidelines/. Acesso em: 12 set. 2026.
- WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global health sector strategies on HIV, viral hepatitis and sexually transmitted infections 2022–2030. Geneva: WHO, 2022. Disponível em: https://www.who.int/publications/i/item/9789240053779. Acesso em: 12 set. 2026.
