As úlceras genitais representam um desafio frequente na prática clínica porque diferentes doenças podem produzir lesões semelhantes. Embora o cancro mole tenha se tornado menos comum em muitos países, o médico ainda precisa incluí-lo entre as hipóteses diagnósticas, sobretudo diante de úlceras dolorosas associadas à linfadenopatia inguinal.
Além disso, a aparência da lesão, isoladamente, raramente confirma a etiologia. Herpes genital, sífilis, linfogranuloma venéreo, donovanose e causas não infecciosas podem apresentar manifestações atípicas. Por isso, o profissional deve combinar história clínica, exame físico, contexto epidemiológico e testes laboratoriais.
A abordagem adequada permite iniciar o tratamento oportunamente, rastrear outras infecções sexualmente transmissíveis e reduzir o risco de transmissão. Portanto, reconhecer as características do cancro mole e seus principais diagnósticos diferenciais constitui uma etapa central no atendimento de pacientes com ulceração genital.
O que é o cancro mole?
O cancro mole, também chamado de cancroide ou cancro de Ducrey, corresponde a uma infecção sexualmente transmissível causada pelo cocobacilo gram-negativo Haemophilus ducreyi. A bactéria penetra por pequenas soluções de continuidade na pele ou na mucosa durante o contato sexual. Em seguida, desencadeia uma resposta inflamatória local que origina pápulas, pústulas e, posteriormente, úlceras.
O período de incubação costuma variar entre três e sete dias. Entretanto, alguns pacientes desenvolvem as lesões em intervalos mais longos. Geralmente, a doença não produz sintomas sistêmicos relevantes. Em contrapartida, causa dor local intensa e pode comprometer de forma importante o conforto, a mobilidade e a atividade sexual.
Embora vários países registrem poucos casos, surtos localizados ainda podem ocorrer. Além disso, a dificuldade de acesso aos testes microbiológicos e a adoção do manejo sindrômico podem levar à subnotificação. Consequentemente, o número oficialmente registrado nem sempre reflete a circulação real do agente.
As úlceras genitais também aumentam a vulnerabilidade à aquisição e à transmissão do HIV. Isso ocorre porque a ruptura da barreira epitelial facilita o contato com secreções infectadas e recruta células suscetíveis para o local da inflamação. Assim, o diagnóstico de cancro mole exige uma investigação ampliada para outras IST.
Como o cancro mole se manifesta?
Inicialmente, o paciente pode apresentar uma ou mais pápulas eritematosas no ponto de inoculação. Depois, essas pápulas evoluem para pústulas. Em seguida, o rompimento das pústulas forma úlceras dolorosas, rasas ou profundas, com bordas irregulares e base recoberta por exsudato purulento ou necrótico.
Ao contrário do cancro duro da sífilis primária, a úlcera do cancro mole não costuma apresentar uma base endurecida. Além disso, a lesão frequentemente sangra após manipulação. O paciente também pode relatar disúria, dor durante a relação sexual e dificuldade para caminhar, principalmente quando as úlceras ocupam áreas de atrito.
As localizações mais comuns incluem:
- Frênulo e sulco balanoprepucial
- Glande e prepúcio
- Corpo do pênis
- Vulva e entrada vaginal
- Região perianal
- Colo uterino, com menor frequência
- Áreas extragenitais que tiveram contato direto com a secreção
As lesões podem permanecer menos visíveis em pacientes com vulva, sobretudo quando ocupam a vagina ou o colo uterino. Portanto, o médico deve realizar um exame genital cuidadoso e, quando houver indicação, complementar a avaliação com exame especular.
Na imagem abaixo observa-se o cranco mole no pênis:
Linfadenopatia inguinal
Uma parcela dos pacientes desenvolve linfadenopatia inguinal dolorosa, geralmente unilateral. Com a progressão do processo inflamatório, os linfonodos podem formar bubões, apresentar flutuação e drenar espontaneamente através da pele.
A combinação de úlcera genital profunda e dolorosa com adenopatia inguinal sensível ou supurativa sustenta a suspeita clínica de cancro mole. Contudo, essa apresentação não confirma o diagnóstico, pois outras IST também podem provocar linfadenopatia. O CDC destaca essa associação como um achado sugestivo, mas orienta a exclusão de sífilis e herpes genital antes da classificação clínica como caso provável.
Como investigar uma úlcera genital?
A investigação deve começar com uma história clínica objetiva, acolhedora e livre de julgamentos. Primeiramente, o médico deve estabelecer quando a lesão surgiu e como ela evoluiu. Depois, deve avaliar dor, prurido, secreção, febre, recorrência, sintomas urinários e presença de lesões em outros locais.
Além disso, a anamnese sexual deve explorar exposições recentes, uso de preservativo, número de parcerias, práticas sexuais e histórico de IST. Viagens ou contato sexual em regiões com maior circulação de H. ducreyi também podem elevar a suspeita clínica. No entanto, a ausência desse relato não exclui a infecção.
O exame físico, por sua vez, deve avaliar:
- Número, distribuição e localização das úlceras
- Presença ou ausência de dor
- Profundidade e dimensões das lesões
- Aspecto das bordas
- Consistência da base
- Presença de exsudato, necrose ou sangramento
- Vesículas, pústulas ou crostas próximas
- Linfonodos inguinais dolorosos, endurecidos ou flutuantes
- Lesões cutâneas ou mucosas em outras regiões
- Sinais de complicação ou infecção bacteriana secundária
Apesar da importância desses achados, a avaliação clínica isolada apresenta acurácia limitada. Portanto, sempre que possível, o profissional deve solicitar testes etiológicos.
Como confirmar o diagnóstico de cancro mole?
O isolamento de H. ducreyi em cultura específica pode confirmar o diagnóstico. Contudo, o microrganismo apresenta exigências especiais de cultivo, e poucos serviços oferecem esse recurso. Além disso, mesmo quando o laboratório utiliza meios apropriados, a cultura não alcança sensibilidade ideal.
Os testes de amplificação de ácidos nucleicos, como a PCR, podem oferecer maior sensibilidade. Entretanto, muitos sistemas de saúde ainda não disponibilizam testes comerciais ou validados para uso rotineiro. Dessa maneira, o diagnóstico frequentemente depende do conjunto clínico e da exclusão das causas mais comuns.
Segundo os critérios adotados pelo CDC, o médico pode considerar um diagnóstico clínico provável de cancro mole quando o paciente apresenta todos os seguintes elementos:
- Uma ou mais úlceras genitais dolorosas
- Apresentação clínica compatível com cancro mole
- Ausência de evidência de infecção por Treponema pallidum
- Teste negativo para vírus herpes simples na amostra da úlcera
Entretanto, a coinfecção pode ocorrer. Logo, um teste positivo para outra IST não necessariamente elimina todas as demais hipóteses. Por isso, o médico deve interpretar cada resultado de acordo com o momento da coleta, a sensibilidade do método e o quadro clínico.
Diagnóstico diferencial das úlceras genitais
O diagnóstico diferencial deve abranger causas infecciosas e não infecciosas. Em primeiro lugar, o médico deve considerar sífilis e herpes genital, pois essas infecções respondem por grande parte das úlceras genitais sexualmente transmissíveis. Em seguida, deve avaliar linfogranuloma venéreo, donovanose e outras condições menos comuns.
Sífilis primária
O Treponema pallidum causa a sífilis. Na fase primária, a doença geralmente produz uma úlcera única, indolor, de fundo limpo e base endurecida. Além disso, os linfonodos regionais costumam apresentar aumento bilateral, consistência fibroelástica e pouca ou nenhuma dor.
Já o cancro mole tende a causar úlceras dolorosas, amolecidas, exsudativas e com bordas irregulares. Ainda assim, o médico não deve usar apenas essa diferença para excluir sífilis. O cancro sifilítico pode doer quando ocorre infecção secundária, enquanto o cancro mole pode apresentar características menos típicas.
Portanto, a investigação deve incluir teste treponêmico e teste não treponêmico. Nas fases muito iniciais, entretanto, a sorologia pode apresentar resultado negativo. Nessa situação, o médico deve considerar a repetição do exame e avaliar métodos diretos, quando disponíveis.
Herpes genital
Os vírus herpes simples dos tipos 1 e 2 podem causar úlceras genitais dolorosas. Frequentemente, o paciente relata pródromos com ardor, prurido ou parestesia. Depois, surgem vesículas agrupadas que se rompem e formam pequenas erosões ou úlceras.
Em comparação, o cancro mole costuma gerar úlceras maiores, mais profundas e recobertas por exsudato. Entretanto, o herpes pode produzir lesões extensas, sobretudo em pessoas imunossuprimidas. Além disso, muitos pacientes procuram atendimento depois do rompimento das vesículas, o que dificulta o reconhecimento do padrão inicial.
Sempre que possível, o profissional deve coletar material da lesão para PCR de vírus herpes simples. A cultura viral apresenta menor sensibilidade, especialmente em lesões antigas ou em processo de cicatrização. Por outro lado, a sorologia tipo-específica pode auxiliar em situações selecionadas, mas não determina se uma úlcera ativa decorre do herpes.
Linfogranuloma venéreo
Sorovares invasivos de Chlamydia trachomatis causam o linfogranuloma venéreo. Inicialmente, a infecção pode formar uma pequena pápula ou úlcera indolor, que frequentemente desaparece antes da consulta. Posteriormente, o paciente pode desenvolver linfadenopatia inguinal ou femoral dolorosa, geralmente unilateral.
Além disso, pessoas expostas por via anal podem apresentar proctite ou proctocolite, com dor anorretal, tenesmo, secreção e sangramento. Portanto, o médico deve diferenciar os bubões do linfogranuloma venéreo daqueles associados ao cancro mole.
A presença de uma úlcera exuberante e dolorosa favorece o cancro mole. Em contraste, uma lesão inicial pequena e transitória, seguida por adenopatia significativa, favorece o linfogranuloma venéreo. Contudo, exames moleculares para C. trachomatis e a avaliação epidemiológica ajudam a definir a conduta.
Donovanose
A bactéria Klebsiella granulomatis causa a donovanose, também chamada de granuloma inguinal. A doença geralmente produz úlceras progressivas, indolores, friáveis e de aspecto vermelho-vivo. Como o tecido apresenta rica vascularização, a lesão sangra facilmente ao toque.
Diferentemente do cancro mole, a donovanose costuma evoluir lentamente e não causa linfadenopatia inguinal verdadeira. Ainda assim, nódulos subcutâneos podem simular linfonodos aumentados. O diagnóstico utiliza a identificação dos corpúsculos de Donovan em material obtido da lesão.
Úlcera genital por trauma
Trauma mecânico, depilação, relação sexual, manipulação local e uso de objetos podem romper a pele ou a mucosa. Geralmente, a distribuição da lesão acompanha o mecanismo do trauma. Além disso, o paciente pode relatar uma relação temporal clara entre a exposição e o surgimento da úlcera.
Contudo, o trauma também pode facilitar a inoculação de agentes infecciosos. Dessa forma, o relato de atrito ou lesão local não exclui uma IST. O médico deve manter a investigação etiológica quando o contexto clínico ou epidemiológico indicar risco.
Erupção fixa por medicamento
A erupção fixa medicamentosa pode causar placas eritematosas, bolhas, erosões ou úlceras genitais. A lesão costuma surgir após o uso de determinado fármaco e reaparece no mesmo local quando o paciente volta a utilizar o agente desencadeante.
Anti-inflamatórios não esteroides, antibióticos e analgésicos figuram entre os medicamentos associados. Assim, a história farmacológica detalhada ajuda a diferenciar essa condição de uma IST. Além disso, a pigmentação residual após a melhora reforça a suspeita.
Doença de Behçet e outras causas inflamatórias
A doença de Behçet pode causar úlceras genitais dolorosas e recorrentes. Com frequência, o paciente também apresenta aftas orais recorrentes, manifestações oculares, alterações cutâneas e sintomas articulares. As úlceras genitais podem cicatrizar com formação de cicatriz.
Outras doenças inflamatórias, como doença de Crohn, líquen plano erosivo e dermatoses bolhosas, também entram no diagnóstico diferencial. Nesses casos, a recorrência, o envolvimento extragenital e a ausência de uma exposição sexual compatível orientam a investigação.
Neoplasias genitais
Carcinomas de vulva, pênis ou região anal podem produzir úlceras persistentes, infiltradas, friáveis ou com sangramento. Consequentemente, toda lesão que não cicatriza conforme o esperado exige reavaliação.
O médico deve considerar biópsia quando a úlcera apresenta evolução prolongada, bordas elevadas, endurecimento, crescimento progressivo ou resposta inadequada ao tratamento. Além disso, idade, tabagismo, imunossupressão e infecção pelo HPV podem aumentar a preocupação com malignidade.
Quais exames devem integrar a avaliação?
Não existe um único painel adequado para todos os pacientes. Entretanto, o médico deve avaliar a necessidade dos seguintes exames:
- Testes treponêmicos e não treponêmicos para sífilis
- PCR da lesão para vírus herpes simples
- Cultura ou PCR para Haemophilus ducreyi, quando disponíveis
- Testagem para HIV
- Investigação de hepatites virais conforme o risco
- Testes para Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae
- Biópsia em lesões persistentes, atípicas ou suspeitas de neoplasia
- Teste de gravidez quando o resultado puder modificar a conduta
Além disso, o profissional deve oferecer aconselhamento, avaliar as parcerias sexuais e orientar a suspensão das relações até a cicatrização das lesões e a conclusão do manejo indicado.
Tratamento e resposta clínica
O tratamento do cancro mole utiliza antibióticos ativos contra H. ducreyi. A escolha do esquema deve seguir protocolos clínicos atualizados, disponibilidade local, contraindicações, gestação e possibilidade de adesão.
Geralmente, a melhora subjetiva começa nos primeiros dias. Depois, as úlceras cicatrizam ao longo de uma a duas semanas, embora lesões extensas possam exigir mais tempo. Já os bubões podem regredir lentamente e, em alguns casos, demandar aspiração ou drenagem.
Quando o paciente não melhora, o médico deve reconsiderar o diagnóstico, verificar adesão, investigar coinfecções e avaliar resistência antimicrobiana. Além disso, a imunossupressão, inclusive por HIV, pode prolongar a cicatrização.
O manejo das parcerias também reduz a transmissão e previne novos episódios. Portanto, o serviço deve avaliar e tratar as pessoas que tiveram contato sexual com o paciente no período recomendado pelo protocolo adotado, mesmo quando elas não apresentam sintomas.
Como organizar o raciocínio clínico?
Uma abordagem prática pode seguir quatro perguntas principais:
- A úlcera causa dor ou permanece indolor?
- A lesão começou como vesícula, pápula, pústula ou nódulo?
- Há linfadenopatia inguinal e, se houver, ela apresenta dor ou supuração?
- O paciente apresenta recorrência, manifestações sistêmicas ou lesões extragenitais?
A úlcera dolorosa com base purulenta e bordas irregulares sugere cancro mole. Entretanto, vesículas agrupadas ou múltiplas erosões favorecem herpes. Por outro lado, úlcera indolor e endurecida sugere sífilis, enquanto lesão indolor, friável e progressiva aponta para donovanose.
Ainda assim, nenhuma dessas associações substitui a investigação laboratorial. Portanto, o profissional deve evitar conclusões baseadas apenas no aspecto visual.
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Referências bibliográficas
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