Manejo da lesão renal aguda (LRA) e complicações na UTI

A lesão renal aguda (LRA/IRA) é caracterizada por m declínio repentino, porém reversível da taxa de filtração glomerular (TFG).

Os pacientes com essa condição precisam ser avaliados rapidamente quanto às complicações imediatas, e você, médico(a) deve garantir um manejo adequado na UTI.

Complemente o seu raciocínio entendo melhor sobre a lesão renal aguda.

Quadro clínico da Lesão Renal Aguda

Na lesão renal aguda a perda da função renal ocorre dentro de um período de horas a dias, ou seja, de início abrupto.

Diante disso, é intuitivo pensar que o paciente apresenta uma redução significativa da taxa de filtração glomerular (TFG) e, consequentemente, do débito urinário.

Esse quadro resultará em retenção de escórias nitrogenadas, bem como distúrbios eletrolíticos acidobásicos. Apesar disso, em geral os sintomas são escassos, e estando associados à causa base da doença.

Alguns sintomas podem estar relacionados a diversos sistemas.

Distúrbios hematológicos

1. Plaquetopenia
2. Disfunção plaquetária
3. Anemia
4. Pericardite
5. Tamponamento cardíaco

Encefalopatia urêmica

1. Alteração cognitiva
2. Confusão mental
3. Convulsão
4. Coma

Distúrbios hidroeletrolíticos

1. Hipercalemia
2. Hiperfosfatemia
3. Hipocalcemia
4. Hipermagnesia

Sobrecarga volêmica

1. Hipertensão arterial sistêmica
2. Congestão pulmonar
3. Edema agudo de pulmão
4. Edema periférico
5. Ascite
6. Hiponatremia

Manifestações gastroentestinais

1. Anorexia
2. Náuseas
3. Vômitos
4. Soluços
5. Dor abdominal
6. Diarreia
7. Hemorragia digestiva

É importante ressaltar que a síndrome urêmica ocorre apenas em pacientes com importantes alterações além de um quadro duradouro de disfunção renal.

Manejo da lesão renal aguda na UTI

É importante que, antes de iniciar o tratamento, o médico e a equipe saibam a etiologia da lesão renal aguda no paciente, se uma lesão pré-renal, intrínseca ou pós-renal.

É importante que a pressão arterial média do paciente seja mantida acima de 80mmHg, além de um hematócrito acima de 30% e uma oxigenação tecidual adequada.

Quanto à hidratação, a melhor maneira de avaliar o balanço hídrico é através da avaliação ponderal diária do paciente, devendo manter o paciente hidratado. No entanto, a hiperidratação pode causar edema, hipertensão, insuficiência cardíaca e hiponatremia.

Lesão renal aguda Pré-renal

Nesse quadro, não há defeitos estruturais nos rins, mas uma perfusão sanguínea inadequada no leito capilar renal. Compreender, sobretudo, as causas que levaram ao quadro é fundamental para que se realize um manejo e prevenção adequados.

No quadro de LRA pré-renal, indica-se realizar uma expansão volêmica rápida, com cristaloides. Em casos de pacientes com cirrose hepática ou que seja um grande queimado, dê preferência à albumina.

Lesão renal aguda intrínseca

Nesse grupo de pacientes, incluem-se todas as formas de lesões de parênquima renal recentes, sendo a necrose tubular aguda (NTA) a forma mais frequente em hospitalizados.

Nesse caso, deve-se monitorizar a diurese do paciente (SVD), e manter a estabilização hemodinâmica. A equipe deve monitorizar rigorosamente o balanço hídrico, bem como garantir a correção de distúrbios hidroeletrolíticos, da acidose metabólica e adequar a dose de medicações conforme TFG estimada.

Além disso, as drogas nefrotóxicas devem ser suspensas e a glicemia do paciente deve ser mantida entre valores de 110-180mg/dL.

Aspecto nutricional do manejo de pacientes com lesão renal aguda

Fatores nutricionais e metabólicos são capazes de prevenir complicações da LRA. Isso é explicado pelo alto risco de pacientes com LRA desenvolverem desnutrição, devido ao hipercatabolismo, a depender da causa base da doença.

Pensando nisso, é importante que se tente manter uma dieta por via oral ou enteral. Além disso, deve-se fornecer aporte calórico com 20 a 30 kcal/kg/dia.

É importante ressaltar que a desnutrição proteicocalórica inclui a alteração da função imune, além do aumento do risco de infecção hospitalar, o que se enquadra em uma possível complicação da doença na UTI.

Por esse motivo, o suporte proteico deve ser ofertado seguindo o esquema:

• 0,8 – 1,0g/kg para pacientes não catabólicos em tratamento conservador;
• 1,0 – 1,5g/kg para pacientes em terapia renal substitutiva (TRS);
• Até 1,7g/kg para pacientes em terapia contínua ou hipercatabólicos.

Diálise e complicações em pacientes com lesão renal aguda

A diálise tem como objetivo a manutenção da homeostase, permitindo a recuperação da função renal.

Indicações absolutas

Em casos em que o paciente apresentar uremia, hipervolemia refratária a diuréticos além de hiperpotassemia refratária às medidas clínicas.

Outros quadros que indicam a realização da diálise são a hipotermia grave, hipercalcemia ou hiperuricemia refratárias.

A intoxicação medicamentosa grave pelos seguintes compostos também indicam que a diálise seja feita:

• Salicilato;
• Etilenoglicol;
• Metanol;
• Metformina;
• Lítio.

Medicamentos na lesão renal aguda

Em pacientes com LRA devem ser suspensos medicamentos como antiinflamatórios não esteroidais (AINEs), bem como inibidores da enzima conversora de angiotensiva (ECA), bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRAs) e nefrotoxinas, como antibióticos aminoglicosídeos, anfotericina tenofovir e quimioterapia nefrotóxica, por exemplo.

É fácil concluir que, se existe um comprometimento renal significativo, a dose de cada medicação prescrita para o paciente deve ser revisada e ajustada com regularidade.

Com isso em mente, é importante que a equipe considere a creatinina no momento de ajuste das doses.

Caso a creatinina estiver subindo rapidamente, a TGF deve ser presumida como 0ml/min, dosando os medicamentos conforme essa relação.

Já se a creatinina estiver caindo, em vez de usar a TFG verdadeira, apropria-se da TFG estimada, dosando a partir disso.

Complicações da lesão renal aguda

A lesão renal aguda pode ter como evolução complicações signifivamente graves.

Dentre elas, encontra-se:

• Hiperfosfatemia: o aumento do nível de fosfato é uma manifestação tardia e de alta probabilidade de ocorrência no curso da doença, ao passar de vários dias desde seu início. A restrição alimentar e administração de aglutinantes de fosfato são maneiras de tratar essa complicação. É caracterizada por valores de 5,5 meq/L com alterações ao ECG ou maior que 6,5meq/L.
• Uremia: com o acúmulo de toxinas urêmicas, quando não tratadas através da diálise, podem levar a letargia, confusão e obnubilação.
• Hipercalemia: resultado de 3 eventos – comprometimento da excreção de potássio, lise celular e decomposição tecidual. No ECG podem ser identificados através dos picos de ondas T, aumento do intervalo PRR e QRS ampliado. Sendo ela refratária ao tratamento clínico, deve ser tratada através da diálise.
• Acidose metabólica: acúmulo de ácidos não voláteis. Pode ser tratada por preparações orais ou intravenosas de bicarbonato, como bicarbonato de sódio.
• Sobrecarga de volume: muito comum em LRA não derivada de azotemia pré-renal. A diurese pode ser promovida por agentes diuréticos, mas a ultrafiltração – por terapia renal substitutiva – pode ser necessária.

Perguntas frequentes

1. Qual é a incidência de pacientes com IRA na Unidade de Terapia Intensiva?
   Mundialmente, dos 5 a 7% de pacientes com IRA, cerca de 30% deles estão em UTI.
2. O que é significa azotenia?
   Azotenia é o aumento de escórias nitrogenadas devido a elevação de ureia e creatinina no sangue.
3. Quais são as possíveis complicações da LRA?
   As possíveis complicações da LRA hiperfostatemia, uremia, hipercalemia, acidose metabólica, doença renal crônica progressiva e sobrecarga de volume.

Referências

1. Mark D Okusa, MDMitchell H Rosner, MD. Overview of the management of acute kidney injury (AKI) in adults. UpToDate.
2. Lesão Renal Aguda. Revista QualidadeHC. FMRP-USP Ribeirão Preto.
3. Insuficiência Renal Aguda. Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde (BVS).
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney inter., Suppl. 2012; 2:1–138.
5. Insuficiência Renal na Terapia Intensiva. José Abrão Cardeal da Costa; Miguel Moysés Neto e Osvaldo Merege Vieira Neto. Medicina Intensiva II. Tópicos selecionados, capítulo IV.
6. Diretrizes da AMB. Insuficiência Renal Aguda. Comitê de Insuficiência Renal Aguda da Sociedade Brasileira de Nefrologia.