Síndromes hipertensivas da gestação: diagnóstico e manejo

As síndromes hipertensivas da gestação abrangem diferentes condições clínicas, desde a hipertensão crônica até a pré-eclâmpsia com disfunção multissistêmica. Além disso, elas figuram entre as principais causas de morbidade materna, prematuridade indicada e mortalidade materna no Brasil.

Embora a hipertensão represente o achado central, o médico não deve analisar apenas o valor da pressão arterial. Pelo contrário, a idade gestacional no momento do diagnóstico, a presença de proteinúria, os sinais de lesão de órgãos-alvo e a avaliação da unidade fetoplacentária definem a classificação e orientam a conduta.

Consequentemente, as questões do ENAMED costumam apresentar casos clínicos nos quais o candidato precisa diferenciar hipertensão gestacional, hipertensão crônica, pré-eclâmpsia e pré-eclâmpsia sobreposta. Em seguida, a prova pode exigir o reconhecimento de uma emergência hipertensiva, a indicação de sulfato de magnésio ou a escolha do momento adequado para o parto.

Como classificar as síndromes hipertensivas da gestação?

Inicialmente, o médico deve observar quando a hipertensão surgiu. Esse dado organiza grande parte do raciocínio diagnóstico.

Hipertensão arterial crônica

A hipertensão arterial crônica ocorre quando a gestante já apresentava hipertensão antes da gravidez ou quando o médico identifica valores elevados antes de 20 semanas.

Além disso, o diagnóstico também se confirma retrospectivamente quando a hipertensão persiste por mais de 12 semanas após o parto. Nesse contexto, a redução fisiológica da pressão arterial durante a primeira metade da gestação pode mascarar uma hipertensão preexistente.

Portanto, o achado de pressão arterial elevada antes de 20 semanas aponta, em primeiro lugar, para hipertensão crônica. No entanto, situações raras, como doença trofoblástica gestacional, síndrome antifosfolípide grave e algumas condições fetais ou placentárias, podem cursar com pré-eclâmpsia antes desse período.

Hipertensão gestacional

A hipertensão gestacional surge após 20 semanas em uma paciente previamente normotensa. Contudo, a gestante não apresenta proteinúria significativa, disfunção de órgãos-alvo ou comprometimento uteroplacentário que sustentem o diagnóstico de pré-eclâmpsia.

Ainda assim, o médico precisa manter vigilância. A hipertensão gestacional não representa uma condição necessariamente estável, pois até 25% das pacientes podem evoluir para pré-eclâmpsia. Além disso, quanto mais cedo a hipertensão surge, maior tende a ser o risco de progressão.

Finalmente, a pressão arterial deve retornar aos valores normais até 12 semanas após o parto. Caso contrário, o médico deve reclassificar o quadro como hipertensão arterial crônica.

Pré-eclâmpsia

A pré-eclâmpsia corresponde ao surgimento de hipertensão após 20 semanas acompanhado de pelo menos um dos seguintes elementos:

• Proteinúria significativa.
• Disfunção hematológica.
• Comprometimento hepático.
• Comprometimento renal.
• Alterações neurológicas.
• Edema pulmonar.
• Disfunção uteroplacentária.

Portanto, a proteinúria não constitui uma exigência absoluta para o diagnóstico. Essa afirmação representa uma das principais pegadinhas das provas de residência médica. Se a gestante apresenta hipertensão e lesão de órgão-alvo compatível, o médico pode diagnosticar pré-eclâmpsia mesmo sem proteinúria.

Da mesma forma, edema de membros inferiores não confirma pré-eclâmpsia. Como a gestação normal também pode causar edema, esse achado isolado não integra os critérios diagnósticos atuais.

Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica

A pré-eclâmpsia sobreposta ocorre quando uma paciente com hipertensão crônica desenvolve sinais adicionais de pré-eclâmpsia após 20 semanas.

Nesse sentido, o médico deve suspeitar do diagnóstico diante de:

• Aparecimento de proteinúria que não existia no início da gestação.
• Aumento expressivo de uma proteinúria previamente conhecida.
• Desenvolvimento de disfunção de órgãos-alvo.
• Restrição do crescimento fetal ou outras evidências de disfunção placentária.
• Necessidade de intensificar rapidamente o tratamento anti-hipertensivo.

Entretanto, a simples elevação da pressão arterial não confirma a sobreposição. Afinal, a pressão pode aumentar fisiologicamente no terceiro trimestre em pacientes com hipertensão crônica. Por isso, a equipe deve buscar sinais sistêmicos ou placentários adicionais.

Como confirmar o diagnóstico de hipertensão na gestação?

A gestação mantém o ponto de corte de pressão arterial sistólica igual ou superior a 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica igual ou superior a 90 mmHg.

Em primeiro lugar, o profissional deve usar um manguito adequado à circunferência do braço. Além disso, a gestante deve permanecer sentada, com os pés apoiados, as pernas descruzadas e o braço na altura do coração.

Em seguida, a equipe confirma o valor alterado em outra aferição, geralmente com intervalo mínimo de quatro horas. Porém, quando a pressão alcança 160 mmHg de sistólica e/ou 110 mmHg de diastólica, o médico não deve aguardar quatro horas. Nesse cenário, ele repete a medida em cerca de 15 minutos e, caso a elevação persista, inicia o tratamento da crise hipertensiva.

Como avaliar a proteinúria?

O médico pode confirmar proteinúria significativa por meio de:

• Relação proteína/creatinina urinária igual ou superior a 0,3.
• Proteinúria igual ou superior a 300 mg em urina de 24 horas.
• Fita reagente quando os métodos quantitativos não estão disponíveis.

Preferencialmente, a equipe utiliza a relação proteína/creatinina, pois esse exame oferece rapidez e boa aplicabilidade clínica. Por outro lado, a urina de 24 horas pode atrasar decisões em situações de urgência.

Além disso, uma vez que a equipe confirmou a proteinúria e estabeleceu o diagnóstico, a quantidade de proteína não orienta isoladamente a gravidade nem o momento do parto. Assim, proteinúria muito elevada não determina, por si só, a resolução da gestação.

Quais alterações de órgãos-alvo sustentam o diagnóstico?

O protocolo brasileiro mais recente da Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez considera, entre outros achados:

• Plaquetas iguais ou inferiores a 150.000/mm³.
• Transaminases acima de 40 UI/L.
• Creatinina sérica igual ou superior a 1,0 mg/dL.
• Eclâmpsia ou rebaixamento do nível de consciência.
• Alterações visuais, cefaleia intensa ou déficit neurológico.
• Edema pulmonar.
• Restrição do crescimento fetal, alteração do Doppler ou descolamento prematuro de placenta.

Contudo, diferentes sociedades adotam pontos de corte distintos, sobretudo para classificar sinais de gravidade. Por exemplo, materiais baseados no American College of Obstetricians and Gynecologists frequentemente destacam plaquetas abaixo de 100.000/mm³, creatinina acima de 1,1 mg/dL ou duplicação do basal e transaminases em valores duas vezes acima do limite normal.

Para o ENAMED, o candidato deve interpretar o conjunto clínico. Portanto, uma paciente com hipertensão, dor epigástrica persistente, plaquetopenia progressiva e elevação de transaminases apresenta doença grave, mesmo quando o enunciado não oferece exatamente todos os limites numéricos.

Quais exames devem integrar a avaliação inicial?

Após identificar hipertensão depois de 20 semanas, o médico deve avaliar simultaneamente a condição materna e a vitalidade fetal.

A investigação materna costuma incluir:

• Hemograma com contagem de plaquetas.
• Creatinina e avaliação da função renal.
• TGO e TGP.
• Desidrogenase lática diante de suspeita de hemólise.
• Bilirrubinas e haptoglobina quando o diagnóstico diferencial exigir.
• Relação proteína/creatinina urinária.
• Coagulograma quando houver plaquetopenia, sangramento ou suspeita de coagulação intravascular disseminada.

Além disso, a avaliação fetal pode incluir cardiotocografia, ultrassonografia para crescimento fetal, volume de líquido amniótico e Doppler, conforme a idade gestacional e a gravidade do quadro.

Por fim, o médico não deve atrasar uma conduta emergencial enquanto aguarda proteinúria de 24 horas ou exames complementares. Em uma gestante com hipertensão grave, sintomas neurológicos ou deterioração sistêmica, a equipe deve estabilizar a paciente imediatamente.

Quais diagnósticos diferenciais merecem atenção?

A abordagem do UpToDate reforça que o médico deve interpretar a hipertensão dentro do contexto temporal, obstétrico e sistêmico. Além disso, algumas condições podem simular pré-eclâmpsia ou síndrome HELLP.

Entre os principais diagnósticos diferenciais, destacam-se:

• Púrpura trombocitopênica trombótica.
• Síndrome hemolítico-urêmica.
• Esteatose hepática aguda da gestação.
• Exacerbação de lúpus eritematoso sistêmico.
• Nefrite lúpica.
• Doença renal crônica.
• Trombocitopenia gestacional.
• Púrpura trombocitopênica imune.
• Hepatites e doenças da vesícula biliar.
• Feocromocitoma.
• Acidente vascular cerebral ou trombose venosa cerebral.

Em geral, a hipertensão e a proteinúria favorecem pré-eclâmpsia. Entretanto, a hipoglicemia, a hiperbilirrubinemia, a coagulopatia acentuada e a insuficiência hepática sugerem esteatose hepática aguda.

Por outro lado, alterações neurológicas e hematológicas desproporcionais à hipertensão podem apontar para microangiopatias trombóticas. Além disso, a persistência ou a piora importante da hemólise e da plaquetopenia após o parto exige uma nova avaliação diagnóstica.

Como reconhecer pré-eclâmpsia com sinais de gravidade?

A equipe deve considerar gravidade quando a paciente apresenta hipertensão grave ou comprometimento materno e fetal relevante.

Os principais sinais incluem:

• Pressão arterial persistente igual ou superior a 160/110 mmHg.
• Cefaleia intensa e persistente.
• Escotomas, visão borrada ou perda visual.
• Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito.
• Edema pulmonar.
• Oligúria ou piora progressiva da função renal.
• Plaquetopenia ou hemólise.
• Elevação progressiva das transaminases.
• Eclâmpsia.
• Síndrome HELLP.
• Descolamento prematuro de placenta.
• Comprometimento da vitalidade fetal.

Portanto, a ausência de sintomas não exclui gravidade. Uma gestante assintomática pode apresentar hipertensão grave, plaquetopenia ou deterioração fetal. Da mesma forma, a eclâmpsia pode ocorrer sem uma longa fase de sintomas premonitórios.

Manejo inicial das síndromes hipertensivas

O tratamento depende da classificação, da idade gestacional e da condição materno-fetal. Contudo, diante de instabilidade, a equipe sempre prioriza a estabilização materna.

Como tratar a crise hipertensiva?

A crise hipertensiva na gestação corresponde à pressão arterial sistólica igual ou superior a 160 mmHg e/ou diastólica igual ou superior a 110 mmHg, mantida após nova aferição.

Nesse cenário, a equipe deve iniciar o anti-hipertensivo rapidamente. A Society for Maternal-Fetal Medicine recomenda que o serviço trate a hipertensão grave persistente em até 30 a 60 minutos, porque o atraso aumenta o risco de acidente vascular cerebral e outras complicações maternas.

O protocolo da RBEHG apresenta os seguintes esquemas de primeira linha:

• Nifedipino de liberação imediata, 10 mg por via oral, com repetição de 10 mg a cada 20 a 30 minutos, se necessário, até o máximo de 30 mg.
• Hidralazina, 5 mg por via intravenosa, com repetição a cada 20 minutos, se necessário, até o máximo de 30 mg.

Além disso, protocolos internacionais também utilizam labetalol intravenoso quando o serviço dispõe do medicamento e a paciente não apresenta contraindicações.

O objetivo não consiste em normalizar bruscamente a pressão. Pelo contrário, a equipe busca reduzir aproximadamente 15% a 25% dos níveis iniciais e atingir valores próximos de 140/90 mmHg, preservando a perfusão uteroplacentária.

Por fim, o profissional não deve administrar nifedipino por via sublingual nem orientar a mastigação do comprimido, pois a queda abrupta da pressão pode prejudicar a mãe e o feto.

Qual é o papel do sulfato de magnésio?

O sulfato de magnésio previne e trata convulsões. Entretanto, ele não funciona como anti-hipertensivo. Essa diferença aparece com frequência em provas.

A equipe deve utilizar o medicamento nos casos de:

• Eclâmpsia.
• Iminência de eclâmpsia.
• Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade.
• Síndrome HELLP.
• Crise hipertensiva associada à suspeita ou ao diagnóstico de pré-eclâmpsia.
• Deterioração clínica ou laboratorial relevante.

Os principais esquemas incluem:

Esquema de Zuspan

• Ataque com 4 g por via intravenosa, lentamente.
• Manutenção com 1 g por hora por via intravenosa contínua.

Esquema de Pritchard

• Ataque com 4 g por via intravenosa, associado a 10 g por via intramuscular.
• Manutenção com 5 g por via intramuscular a cada quatro horas.

Enquanto administra o medicamento, a equipe deve verificar:

• Presença do reflexo patelar.
• Frequência respiratória igual ou superior a 16 incursões por minuto.
• Diurese igual ou superior a 25 mL por hora.

Caso surjam sinais de intoxicação, o profissional interrompe o sulfato e administra gluconato de cálcio a 10%, 10 mL por via intravenosa lenta. Além disso, a insuficiência renal exige ajuste da dose de manutenção.

Em geral, a equipe mantém o sulfato por 24 horas após o parto ou após a última convulsão. Se a convulsão recorrer, o protocolo brasileiro orienta uma dose adicional de 2 g por via intravenosa.

Quando indicar a resolução da gestação?

A retirada da placenta interrompe o mecanismo central da pré-eclâmpsia. Portanto, a resolução da gestação representa o único tratamento definitivo. No entanto, o médico precisa equilibrar o risco materno com os efeitos da prematuridade.

Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade

Em pacientes estáveis, com hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade, a equipe costuma acompanhar a gestação até 37 semanas.

A partir desse momento, a resolução reduz o risco de progressão da doença sem oferecer benefício relevante ao prolongamento da gestação. Portanto, 37 semanas constitui um marco clássico do ENAMED para hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia sem gravidade.

Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade

Nas questões de prova, o marco mais utilizado corresponde a 34 semanas. Assim, uma gestante com pré-eclâmpsia e sinais de gravidade, com 34 semanas ou mais, geralmente deve passar pela resolução da gestação após a estabilização materna.

Contudo, a RBEHG admite uma avaliação individualizada entre 34 e 36 semanas e seis dias. Em casos selecionados, estáveis e internados em centro com vigilância rigorosa, a equipe pode considerar uma conduta expectante curta. Ainda assim, a presença de risco materno ou fetal favorece a resolução.

Antes de 34 semanas, a equipe pode adotar manejo expectante quando a paciente permanece estável e o serviço oferece suporte materno e neonatal adequado. Nesse período, o médico acompanha pressão arterial, exames laboratoriais e vitalidade fetal. Além disso, ele administra corticoide quando prevê o parto nos sete dias seguintes.

Entretanto, a equipe não deve adiar o parto apenas para completar o corticoide quando a mãe ou o feto apresentam deterioração.

Quando interromper a gestação independentemente da idade gestacional?

A equipe deve indicar a resolução após estabilização diante de:

• Eclâmpsia.
• Síndrome HELLP com deterioração.
• Hipertensão refratária ao tratamento.
• Edema pulmonar.
• Insuficiência renal progressiva.
• Alterações laboratoriais progressivas.
• Descolamento prematuro de placenta.
• Coagulação intravascular disseminada.
• Comprometimento cardíaco.
• Alteração grave da vitalidade fetal.
• Óbito fetal.

Portanto, a idade gestacional não supera a segurança materna. Além disso, o médico primeiro estabiliza a paciente, controla a pressão e administra sulfato de magnésio quando necessário. Somente depois ele conduz o parto.

Pré-eclâmpsia determina cesariana?

Não. A pré-eclâmpsia, por si só, não obriga a realização de cesariana.

Sempre que as condições maternas e fetais permitirem, a equipe pode induzir o parto vaginal. Por outro lado, a cesariana ganha espaço quando a deterioração materna não permite aguardar a indução, quando o feto apresenta comprometimento importante ou quando existe outra indicação obstétrica.

Portanto, em uma questão de prova, o candidato não deve escolher automaticamente a cesariana apenas porque o enunciado menciona pré-eclâmpsia ou eclâmpsia. O modo de parto depende da apresentação fetal, da vitalidade, do colo uterino, da idade gestacional e da urgência clínica.

Como conduzir a eclâmpsia?

A eclâmpsia corresponde à ocorrência de convulsão tônico-clônica generalizada, coma ou rebaixamento neurológico relacionado à pré-eclâmpsia, sem outra causa que explique o episódio.

Durante a convulsão, a equipe deve:

• Proteger a paciente contra traumas.
• Posicionar a gestante em decúbito lateral.
• Avaliar via aérea, ventilação e circulação.
• Oferecer oxigênio quando necessário.
• Administrar sulfato de magnésio.
• Tratar a hipertensão grave.
• Investigar complicações neurológicas quando o quadro fugir do padrão esperado.

Em seguida, a equipe planeja a resolução da gestação após estabilizar a mãe. Assim, o profissional não deve realizar uma cesariana durante a crise convulsiva nem substituir o sulfato de magnésio por diazepam ou fenitoína como tratamento inicial de rotina.

Cuidados no puerpério

Embora o parto encerre a gestação, ele não elimina imediatamente o risco materno. Pelo contrário, a pressão pode aumentar nos primeiros dias após o nascimento, e a paciente ainda pode desenvolver pré-eclâmpsia ou eclâmpsia no puerpério.

Portanto, a equipe deve manter a vigilância da pressão, dos sintomas neurológicos, da função renal, das plaquetas e das enzimas hepáticas, conforme o quadro. Além disso, quando a paciente já utiliza sulfato de magnésio, o serviço costuma manter a infusão por 24 horas após o parto.

Finalmente, mulheres que tiveram pré-eclâmpsia apresentam maior risco cardiovascular ao longo da vida. Por isso, o acompanhamento deve incluir orientação sobre controle pressórico, peso, atividade física, diabetes, dislipidemia e planejamento reprodutivo.

Como prevenir a pré-eclâmpsia?

Embora nenhuma estratégia elimine totalmente o risco, a identificação precoce das gestantes de alto risco permite reduzir a incidência de formas graves.

A FEBRASGO recomenda medidas preventivas quando a gestante apresenta pelo menos um fator de alto risco ou dois fatores moderados.

Entre os fatores de alto risco, destacam-se:

• Pré-eclâmpsia em gestação anterior.
• Hipertensão arterial crônica.
• Diabetes mellitus tipo 1 ou tipo 2.
• Doença renal.
• Lúpus ou síndrome antifosfolípide.
• Gestação múltipla.
• Obesidade.
• Gestação por reprodução assistida.

Nesse contexto, a recomendação brasileira inclui AAS em baixa dose, geralmente 100 mg à noite, com início a partir de 12 semanas, preferencialmente antes de 16 semanas. Caso a gestante inicie o pré-natal tardiamente, o médico ainda pode começar a profilaxia até 20 semanas.

Além disso, a suplementação de cálcio pode beneficiar gestantes com baixa ingestão do mineral, cenário frequente na população brasileira. Entretanto, o médico deve individualizar a prescrição conforme a dieta, o risco clínico e o protocolo assistencial.

Pontos sobre síndromes hipertensivas que mais caem no ENAMED

Para revisar o tema, memorize os seguintes conceitos:

• Hipertensão antes de 20 semanas sugere hipertensão crônica.
• Hipertensão após 20 semanas sem proteinúria ou lesão orgânica sugere hipertensão gestacional.
• Pré-eclâmpsia não exige obrigatoriamente proteinúria.
• Edema isolado não confirma pré-eclâmpsia.
• Pressão igual ou superior a 160/110 mmHg exige confirmação rápida e tratamento imediato.
• Sulfato de magnésio previne ou trata convulsões, mas não reduz a pressão como função principal.
• Hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia sem gravidade apontam para parto a partir de 37 semanas.
• Pré-eclâmpsia com gravidade geralmente aponta para parto a partir de 34 semanas.
• Instabilidade materna ou fetal exige resolução independentemente da idade gestacional.
• A equipe estabiliza a mãe antes do parto.
• Pré-eclâmpsia não determina cesariana automaticamente.
• O risco de pré-eclâmpsia e eclâmpsia continua no puerpério.

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Referências bibliográficas

• FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. Síndromes hipertensivas da gravidez. São Paulo: FEBRASGO, 27 maio 2024. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/noticia/sindromes-hipertensivas-da-gravidez/. Acesso em: 18 jul. 2026.
• ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Pre-eclampsia. Genebra: WHO, 10 dez. 2025. Disponível em: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/pre-eclampsia. Acesso em: 18 jul. 2026.
• REDE BRASILEIRA DE ESTUDOS SOBRE HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ. Protocolo assistencial: pré-eclâmpsia. [S. l.]: RBEHG, 2025. Disponível em: https://rbehg.com.br/wp-content/uploads/2025/04/Protocolo-RBEHG-2025-PDF-2.pdf. Acesso em: 18 jul. 2026.
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