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Anamnese
Identificação: JCO, masculino, 35 anos, pardo, natural e procedente de Jacobina – BA, agricultor, católico e solteiro.
Queixa principal: Diarreia com sangue há 15 dias.
História da doença atual: Paciente relata episódios diários de diarreia sanguinolenta (com sangue vivo e um pouco de muco) há 2 semanas (em média 3 episódios por dia), associados a dor abdominal em cólica difusamente, sem outros sinais localizatórios. Refere também ter notado episódios de febre intermitentes, autolimitados, com frequência a cada 2 dias, sem mensuração de temperatura tendo início há 3 meses. Nega viagens para fora do Estado e do país.
Interrogatório sintomático:
Geral: Perda ponderal (cerca de 10 kg no último mês), cefaleia frontal ocasional e febre (vide HDA)
Cabeça, face e pescoço: 2 episódios de epistaxe no último mês.
Neurológico: NDN
Cardiovascular: NDN
Respiratório: Tosse seca ocasional.
Gastrointestinal: Distensão abdominal há 1 mês e diarreia vide HDA.
Gênito-urinário: Urina mais concentrada e em menor quantidade no último mês; nega outras queixas.
Extremidades: Edema em MMII, nega outras queixas.
Histórico patológico pessoal: Paciente hipertenso em uso irregular de captopril, nega alergias. Realizou apendicectomia na adolescência.
Histórico patológico familiar: Pai falecido de IAM e mãe portadora de hipertensão arterial.
Estilo de vida: Alimentação irregular, tabagismo (20 maços/ano) e etilismo (consome em média 300 ml de cachaça diariamente).
Hábitos de Vida: Vive em área rural em habitação sem saneamento básico. Nega ciência do mosquito barbeiro na residência ou adjacências.
Exame físico:
Sinais vitais: FC: 103 b.p.m.; FR: 23 i.p.m.; PA: 155/90 mmHg; Temp : 37,6 ºC
Geral: Alerta, LOTE, fala e linguagem normais, ruim estado geral, aparentemente desnutrido e desidratado, mucosas pálidas +++/++++ e secas, edema em MMII ++\++++ com cacifo positivo e sem sinais flogísticos. Deambula com dificuldade
Cabeça, face e pescoço: Linfonodos palpáveis em cadeias submandibulares, cervicais anterior e posterior. Cavum sem anormalidades.
Neurológico: Força, reflexos, sensibilidade, equilíbrio e coordenação preservados, sem movimentos involuntários, sem alterações focais.
Cardiovascular: Ictus Cordis palpável no 5º EIE na LMC, não propulsivo. Bulhas rítmicas, normofonéticas, em dois tempos em todos os focos. Sem sopros.
Respiratório: Tórax plano, sem cicatrizes ou tumorações, com expansibilidade preservada. Som claro pulmonar à percussão em todo o tórax. Murmúrios vesiculares sem alterações, sem ruídos adventícios.
Abdome: Abdome globoso, com cicatriz linear na fossa ilíaca direita. Ruídos hidroaéreos abolidos no abdome superior e aumentados no hipogastro e fossas ilíacas. Piparote positivo e macicez móvel positiva. Hepatimetria de 16 cm, com borda hepática palpável a 5 cm do rebordo costal direito. Baço palpável a 6 cm do rebordo costal esquerdo apontando para o mesogastro.
Ânus e períneo: Região perianal preservada. Mucosa anal sem fissuras ou tumorações. Próstata de consistência fibroelástica e de tamanho/morfologia normal. Ausência de sangue em luva.
Laboratório:
?Hemograma:
Hemácias = 3.980.114 /mm³
Hb = 9,8 g/Dl
Leucócitos = 2.503 /mm³
?Segmentados = 899 /mm³
?Bastonetes = 1%
?Linfócitos = 1.513 /mm³
Plaquetas = 115.000 /mm³
AST = 54 U/L????Ureia = 35 mg/dL
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