Cicatrizes normais (eutróficas) são planas e da mesma cor da pele adjacente. Cicatrizes patológicas incluem hipertróficas (elevadas, mas restritas aos limites da lesão original), queloides (que ultrapassam esses limites) e atróficas (deprimidas).
A distinção entre hipertrófica e queloide é essencial para escolher o tratamento, pois queloides têm maior taxa de recorrência.
Como avaliar a gravidade de uma cicatriz?
Dois instrumentos são amplamente usados na prática clínica e pesquisa:
| Escala | Componentes | Melhor uso |
|---|---|---|
| Vancouver Scar Scale (VSS) | Vascularização, altura, pigmentação, maleabilidade | Cicatrizes hipertróficas e de queimaduras |
| Patient and Observer Scar Assessment Scale (POSAS) | Vascularização, espessura, relevo, maleabilidade, superfície + avaliação do paciente (dor, prurido, cor, rigidez) | Avaliações completas que incluem sintomas do paciente |
A POSAS é preferida atualmente por incorporar a perspectiva do paciente, especialmente útil para avaliar prurido e dor em queloides e cicatrizes de queimaduras.
Princípios do manejo de cicatrizes
O tratamento segue abordagem escalonada. As opções variam conforme tipo, localização, tempo de evolução, cor, relevo e sintomas.
Na imagem abaixo observa-se uma cicatriz queloide:
Já na imagem seguinte, observa-se uma cicatriz hipertrófica:
Portanto, o tratamento precoce (dentro dos primeiros meses) tem melhor resposta, especialmente com silicone e terapias compressivas. Cicatrizes maduras (mais de 12 a 18 meses) são menos responsivas a medidas não invasivas.
Todo plano terapêutico deve considerar:
- Controle de tração mecânica e infecção local
- Predisposição genética individual
- Proteção solar (evita hiperpigmentação)
- Hidratação contínua da cicatriz
Cicatrizes hipertróficas e queloides: quais são as opções de tratamento?
Silicone como primeira linha
Gel ou placa de silicone é a primeira opção para profilaxia e tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides. Age por oclusão, hidratação e modulação da atividade dos fibroblastos. Recomenda-se uso de pelo menos 12 horas por dia, durante 3 a 6 meses.
Dessa forma, a pressoterapia (roupas compressivas) é indicada para cicatrizes de queimaduras grandes e áreas de alta tensão.
Injeções intralesionais
Corticosteroides intralesionais continuam sendo o padrão-ouro para queloides e cicatrizes hipertróficas. A triancinolona é usada em concentrações de 10 a 40 mg/mL, com possibilidade de combinação com 5-fluorouracil (5-FU) na mesma sessão, especialmente para queloides refratários ou muito elevados.
Técnica recomendada:
- Usar agulha fina (30G)
- Injetar de forma intralesional rigorosa
- Evitar atrofia do tecido adjacente
- Intervalos de 4 a 6 semanas entre sessões
- Dose total por sessão não superior a 40 mg de triancinolona
A toxina botulínica tipo A reduz tensão local e prurido, embora a evidência ainda seja limitada.
Laser e dispositivos para cicatrizes elevadas
| Tipo | Indicação | Mecanismo de ação |
|---|---|---|
| Laser de corante pulsado (PDL) | Eritema, telangiectasias, prurido | Fototermólise seletiva de vasos |
| CO2 fracionado ablativo | Relevo irregular, textura, rigidez | Ablação controlada e remodelação colágena |
| Er:YAG fracionado | Cicatrizes atróficas superficiais | Ablação mais superficial que CO2 |
Para queloides, associar laser com injeção intralesional de corticosteroide ou 5-FU é superior à monoterapia. O CO2 fracionado pode combinar-se com drug delivery de corticosteroide tópico para potencializar a penetração.
Cicatrizes atróficas: como tratar?
Microagulhamento para cicatrizes de acne
Utiliza rolos ou dispositivos elétricos com microagulhas que perfuram a derme, induzindo neocolagênese. É indicado para cicatrizes atróficas de acne (rolling e boxcar superficiais). Pode associar-se a drug delivery de vitamina C, ácido retinóico ou fatores de crescimento.
Protocolo recomendado:
- Necessárias 3 a 6 sessões
- Intervalo de 4 a 6 semanas entre sessões
- Agulhas de 1,5 a 2,0 mm mais eficazes para cicatrizes profundas
- Associação com fármacos tópicos potencializa resultados
Laser CO2 fracionado como padrão-ouro
O laser CO2 fracionado é o padrão-ouro para cicatrices atróficas de acne moderadas a graves. Promove ablação controlada de colunas da epiderme e derme, com remodelação colágena progressiva. Tempo de eritema e descamação de 5 a 7 dias.
Resultados gradativos com melhora de 30 a 60% após 1 a 3 sessões. Assim, a combinação com subcisão melhora resultado em cicatrizes rolling.
Preenchimento para defeitos profundos
Ácido hialurônico é indicado para cicatrizes atróficas profundas e rolling, preenchendo o defeito dérmico. O efeito é imediato, mas temporário (6 a 12 meses). Pode combinar-se com microagulhamento ou laser para sinergia.
Assim, preenchimentos semipermanentes com poli-L-ácido lático têm sido usados para estímulo prolongado de colágeno em cicatrizes atróficas extensas.
Cicatrizes cirúrgicas e de queimaduras: qual é o manejo ideal?
Prevenção desde a técnica cirúrgica
O manejo começa antes da incisão:
- Técnica cirúrgica atraumática
- Suturas em planos múltiplos
- Fechamento sem tensão
- Curativo oclusivo imediato
Após a cirurgia, use silicone gel assim que a epiderme estiver reepitelizada (cerca de 2 a 4 semanas).
Fases do tratamento de queimaduras
O tratamento de cicatrizes de queimaduras requer equipe multidisciplinar e segue fases distintas:
Fase aguda (0 a 3 semanas)
- Controle de infecção
- Enxertia precoce
- Pressoterapia contínua
Proliferativa (3 a 12 semanas)
- Silicone gel
- Corticosteroides intralesionais para áreas elevadas
- Laser de corante pulsado para eritema
Fase madura (acima de 12 meses)
- Laser CO2 fracionado para textura e flexibilidade
- Cirurgia reconstrutiva para contraturas
Integração com cirurgia reconstrutiva
Cicatrizes com limitação funcional (contraturas, brides, ectrópio) ou sem resposta a tratamentos clínicos devem ser avaliadas por cirurgião plástico.
A integração entre dermatologia e cirurgia é fundamental. Recomenda-se otimizar a cicatriz com tratamentos minimamente invasivos por 6 a 12 meses antes de indicar cirurgia. Excisão, sutura com Z-plastia, W-plastia ou retalhos podem ser necessários.
Quando encaminhar para cirurgia reconstrutiva?
Referencie para cirurgia em caso de:
- Contraturas articulares ou periorificiais com limitação funcional
- Cicatrizes hipertróficas ou queloides refratárias a duas ou mais linhas de tratamento clínico por no mínimo 6 meses
- Deformidades estéticas graves que impactam qualidade de vida
- Cicatrizes com ulceração recorrente ou suspeita de malignização (carcinoma espinocelular em cicatriz de queimadura)
Assim, a cirurgia reconstrutiva deve ser planejada em conjunto com o dermatologista, mantendo seguimento pós-operatório para prevenir recidiva.
Pontos-chave
- Classifique a cicatriz como eutrófica, hipertrófica, queloide ou atrófica usando VSS ou POSAS para estratificar gravidade.
- Silicone gel ou placa é primeira linha para profilaxia e tratamento de cicatrizes hipertróficas e queloides.
- Corticosteroides intralesionais (triancinolona 10 a 40 mg/mL), combinados ou não com 5-FU, são padrão-ouro para queloides.
- Laser de corante pulsado reduz eritema e prurido; CO2 fracionado melhora relevo e textura.
- Microagulhamento e preenchimento são eficazes para cicatrizes atróficas de acne, com sinergia quando associados.
- Cicatrizes de queimaduras requerem pressoterapia precoce, equipe multidisciplinar e seguimento por fases.
- Referencie para cirurgia reconstrutiva quando houver limitação funcional ou falha terapêutica após 6 a 12 meses.
- Proteção solar e hidratação devem ser mantidas por mínimo 6 meses após qualquer intervenção.
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Referências bibliográficas
- MONSTREY, Stan; MIDDELKOOP, Esther; VERCO, Justin; et al. Updated scar management practical guidelines: non-invasive and invasive measures. Dermatologic Surgery, 2014.
- OLIVEIRA, Glaura; FERREIRA, Lívia; PIRES, Camila; et al. Diretrizes brasileiras para o tratamento de queloides e cicatrizes hipertróficas. Sociedade Brasileira de Dermatologia, 2021.
