Infecções por HPV: abordagens diagnósticas e terapêuticas atualizadas

Infecções por HPV: tudo o que você precisa saber sobre HPV para sua prática clínica. Confira o artigo da Dra Carla Zucchi, coordenadora da pós de ginecologia da Sanar!

O Papilomavírus Humano (HPV) é um vírus extremamente prevalente, sendo considerado a infecçãosexualmente transmissível mais comum no mundo. Estima-se que 50% das pessoas sexualmente ativas serão infectadas pelo vírus em algum momento da vida. A persistência da infecção por subtipos oncogênicos do HPV é a principal causa do câncer do colo do útero, vagina, vulva, pênis, ânus eorofaringe. O HPV também é o causador das verrugas anogenitais (condiloma acuminado).

Existem mais de 200 tipos de HPV, sendo alguns classificados como de alto risco oncogênico e outros de baixo risco. Os subtipos 16 e 18 são os mais comuns em todo o mundo e estão presentes em 70% dos casos de câncer de colo do útero. O HPV 16 é responsável por 50% dos casos de câncer cervical.

Principais subtipos de HPV

A seguir, estão listados alguns dos principais subtipos de HPV e suas características:

Subtipos de alto risco oncogênico:

• HPV 16: O subtipo mais oncogênico, associado a uma grande variedade de cânceres, incluindo o de colo do útero, vagina, vulva, ânus, pênis e orofaringe.
• HPV 18: Segundo subtipo mais oncogênico, também associado a diversos tipos de câncer.
• HPV 31, 33, 45, 52, 58: Outros subtipos de alto risco, incluídos na vacina nonavalente, que ampliam a proteção contra cânceres relacionados ao HPV.

Subtipos de baixo risco:

• HPV 6 e 11: Principais causadores de verrugas genitais (condiloma acuminado). Também podem estar associados a lesões de baixo grau no colo do útero.

A identificação do subtipo de HPV é fundamental para determinar o risco de desenvolvimento de lesões pré-cancerosas e câncer, além de auxiliar na escolha da conduta médica e no acompanhamento do paciente.

É importante lembrar que a infecção por HPV não é sinônimo de câncer. A maioria das infecções regride espontaneamente. No entanto, a persistência da infecção por subtipos de alto risco oncogênico aumenta consideravelmente o risco de desenvolvimento de câncer.

HPV: estrutura e genoma

O HPV (Papilomavírus Humano) é um vírus de DNA de fita dupla, não envelopado, com um genoma de aproximadamente 8kb. Sua estrutura molecular é composta por:

• Capsídeo: Um revestimento proteico externo formado por 72 capsômeros, cada um composto de proteínas L1. A proteína L1 é o principal alvo das vacinas contra o HPV.
• Genoma viral: O DNA viral codifica para oito proteínas, divididas em duas categorias:
• Proteínas precoces (E): E1, E2, E4, E5, E6 e E7. Essas proteínas estão envolvidas na replicação viral, transcrição e transformação celular. As oncoproteínas E6 e E7 desempenham um papel crucial na carcinogênese cervical.
• Proteínas tardias (L): L1 e L2. Essas proteínas formam o capsídeo viral.

A estrutura do genoma do vírus HPV e o mecanismo de ação da vacina estão interligados. As vacinas utilizam partículas semelhantes a vírus (VLPs) para gerar imunidade. Essas VLPs são formadas a partir da proteína L1 do vírus. As VLPs não contêm DNA viral, o que significa que elas não são infecciosas e não podem causar a doença.

O mecanismo de ação da vacina se baseia na capacidade das VLPs de estimular o sistema imunológico do corpo a produzir anticorpos contra o HPV. Quando uma pessoa é vacinada, as VLPs imitam a infecção pelo vírus, sem causar a doença, e desencadeiam uma resposta imune. Essa resposta imune leva à produção de anticorpos específicos contra os tipos de HPV presentes na vacina. Se a pessoa vacinada for exposta ao HPV no futuro, os anticorpos produzidos em resposta à vacina serão capazes de reconhecer e neutralizar o vírus, impedindo a infecção e o desenvolvimento de lesões precursoras e câncer.

É fundamental que a vacinação ocorra antes do início da atividade sexual, maximizando sua eficácia na prevenção de doenças relacionadas ao HPV. Além disso, a resposta imunológica pela vacina é maior quanto mais jovem o paciente, o que garante melhor eficácia da vacina e possibilidade de menos doses, como veremos a seguir.

História natural da infecção pelo virus HPV

A história natural da infecção pelo vírus HPV (Papilomavírus Humano) é complexa e varia de acordo com o sistema imunológico e fatores individuais. A infecção geralmente ocorre por meio do contato pele a pele, sendo a transmissão sexual a principal via de contágio. O HPV infecta, sobretudo, as células epiteliais escamosas da pele e mucosas, com o colo do útero sendo um dos principais locais afetados.

Como o HPV atua no organismo?

Após a infecção pelo HPV, o genoma viral pode se integrar ao cromossomo da célula hospedeira, levando à expressão das oncoproteínas E6 e E7. Essas proteínas interferem nas funções das proteínas supressoras de tumor (p53 e pRb), o que pode desregular o ciclo celular e promover a proliferação celular descontrolada.

Evolução da infecção pelo HPV: quais os possíveis caminhos?

1. Regressão espontânea: cerca de 90% das infecções por HPV regridem espontaneamente em 1 a 2 anos, sem sintomas ou lesões, graças à resposta imunológica eficiente do organismo.
2. Infecção persistente: em alguns casos, a infecção pode persistir por mais de 2 anos, elevando o risco de lesões pré-cancerosas e câncer cervical. Essa persistência depende do tipo de HPV, da carga viral e do estado imunológico do hospedeiro.
3. Latência viral: o HPV pode permanecer latente, sem ser detectável em testes moleculares, mas com potencial de reativação. Imunossupressão, alterações hormonais e mudanças no microbioma genital podem desencadear essa reativação
4. Progressão para lesões pré-cancerosas: os HPVs de alto risco oncogênico, como os tipos 16 e 18, podem levar ao desenvolvimento de lesões como a neoplasia intraepitelial cervical (NIC). As lesões de alto grau (NIC 2 e 3) têm maior potencial de progressão para o câncer, geralmente em um período de 10 a 12 anos
5. Desenvolvimento de câncer: se não tratadas, as lesões podem evoluir para o câncer cervical invasivo. Além disso, a infecção persistente por HPV está associada a outros tipos de câncer, como pênis, ânus, vulva, vagina e orofaringe.

Fatores que influenciam a história natural da infecção por HPV

• Tipo de HPV: tipos de alto risco oncogênico aumentam a probabilidade de infecção persistente e lesões pré-cancerosas
• Carga viral: altas cargas virais estão ligadas à maior chance de persistência viral e progressão para lesões de alto grau
• Estado imunológico: pessoas imunocomprometidas, como as infectadas pelo HIV, têm maior risco de complicações
• Fatores comportamentais: início precoce da vida sexual, múltiplos parceiros e tabagismo são fatores de risco para infecção por HPV.

Prevenção e saúde pública: como reduzir os riscos do HPV?

A vacinação contra o HPV é uma das estratégias mais eficazes para prevenir novas infecções. Além disso, o rastreamento regular com o Papanicolau e o teste de DNA-HPV são fundamentais para a detecção precoce de lesões pré-cancerosas, permitindo o tratamento em estágios iniciais e aumentando as chances de cura.

A combinação de vacinação, rastreamento e educação em saúde é essencial para reduzir o impacto do HPV na saúde da população.

Evolução das infecções pelo HPV

A evolução das infecções por HPV é um processo multifatorial que depende da interação entre o vírus e o hospedeiro. A maioria das infecções (cerca de 90%) é transitória e regride espontaneamente em 1 a 2 anos, graças à resposta imunológica do organismo. No entanto, uma pequena parcela das infecções pode persistir e progredir para lesões pré-cancerosas e câncer, especialmente quando causadas por HPVs de alto risco oncogênico.

Aqui está um resumo do processo de evolução das infecções por HPV:

• Infecção inicial: o HPV entra nas células basais do epitélio escamoso através de microlesões na pele ou mucosa. O colo do útero é um local comum de infecção, principalmente na zona de transformação.
• Replicação viral e latência: o vírus pode se replicar e produzir proteínas virais, ou pode permanecer latente, não detectável por testes moleculares. A latência pode ser revertida por fatores com imunossupressão, alterações hormonais e mudanças no microbioma genital.
• Integração do genoma viral: Em alguns casos, o DNA do HPV pode se integrar ao genoma da célula hospedeira. Essa integração é um evento crucial na progressão para o câncer, pois leva à expressão persistente das oncoproteínas E6 e E7.
• Desregulação do ciclo celular: as oncoproteínas E6 e E7 interferem com as proteínas supressoras de tumor p53 e pRb, levando à desregulação do ciclo celular e proliferação celular descontrolada.
• Progressão para lesões pré-cancerosas: a proliferação celular descontrolada e o acúmulo de mutações genéticas podem levar ao desenvolvimento de lesões pré-cancerosas, como a neoplasia intraepitelial cervical (NIC). A progressão de NIC para câncer invasivo geralmente leva de 10 a 12 anos.
• Desenvolvimento de câncer: se não tratadas, as lesões pré-cancerosas podem progredir para câncer cervical invasivo.

Rastreamento para câncer de colo uterino segundo o Ministério da Saúde

O rastreamento do câncer de colo uterino no Brasil, de acordo com as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero, publicadas pelo Ministério da Saúde e pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) em 2016, é realizado da seguinte forma:

• Método: O exame citopatológico (Papanicolau) é o método principal de rastreamento.
• População-alvo: Mulheres com idade entre 25 e 64 anos que já iniciaram atividade sexual.
• Periodicidade: A cada três anos, após dois exames negativos consecutivos com intervalo de um ano.
• Interrupção do rastreamento: Pode ser interrompido aos 64 anos em mulheres com pelo menos dois exames negativos consecutivos nos últimos cinco anos e sem histórico de lesões cervicais de alto grau. Outras recomendações importantes:
  • O exame citopatológico deve conter amostra do canal cervical, coletada com escova apropriada, e da ectocérvice, coletada com espátula.
  • Gestantes seguem as mesmas recomendações de periodicidade e faixa etária.
  • Mulheres na pós-menopausa sem histórico de lesões precursoras podem interromper o rastreamento após dois exames negativos com intervalo de um a três anos.
  • Mulheres imunossuprimidas devem realizar o exame após o início da atividade sexual, com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, anualmente.
  • Mulheres HIV positivas devem ter o rastreamento a cada seis meses, priorizando a correção dos níveis de CD4+.

O Ministério da Saúde recomenda um modelo de rastreamento organizado, com convite nominal às mulheres da população-alvo, para garantir maior cobertura e efetividade. No entanto, o modelo ainda predominante no Brasil é o oportunístico, em que a mulher realiza o exame quando procura o serviço de saúde por outros motivos.

Conduta frente às alterações citológicas

As condutas frente a alterações de citologia variam de acordo com o resultado do exame e a idade da paciente, conforme resumido abaixo:

Resultado citológico normal

Manter o rastreamento a cada três anos, após dois exames negativos consecutivos com intervalo de um ano.

Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado (ASC-US):

• Mulheres com menos de 25 anos: Repetir a citologia em três anos.
• Mulheres entre 25 e 29 anos: Repetir a citologia em 12 meses.
• Mulheres com 30 anos ou mais: Realizar o teste de DNA-HPV. Se positivo, encaminhar para colposcopia. Se negativo, repetir a citologia em 12 meses.

Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado, não Podendo Excluir Lesão de Alto Grau (ASC-H)

Encaminhar para colposcopia, independente da idade.

Atipias de células glandulares (AGC)

Investigar o canal cervical e o endométrio por meio de colposcopia, biópsia, ultrassonografia transvaginal e/ou histeroscopia, para determinar a origem da alteração.

Células Atípicas de Origem Indefinida (AOI)

• Mulheres com 25 anos ou mais: encaminhar para colposcopia.
• Mulheres com menos de 25 anos: repetir a citologia em 12 meses. Se persistir a AOI, encaminhar para colposcopia.

Lesão Intraepitelial Escamosa de Baixo Grau (LSIL)

• Mulheres com 25 anos ou mais: Repetir a citologia em seis meses. Se a citologia de repetição for negativa em dois exames consecutivos, retornar à rotina de rastreamento. Se uma das citologias subsequentes no período de um ano for positiva, encaminhar para colposcopia.
• Mulheres com menos de 25 anos: Repetir a citologia em 12 meses. Se a citologia de controle mostrar LSIL, repetir em mais 12 meses. Se persistir por dois anos, encaminhar para colposcopia.

Lesão Intraepitelial Escamosa de Alto Grau (HSIL):

• Mulheres com 25 anos ou mais: encaminhar para colposcopia.
• Mulheres com menos de 25 anos: Encaminhar para colposcopia. Se a biópsia revelar NIC 2 ou 3, indicar tratamento excisional após o parto, se a paciente estiver grávida. Se a biópsia revelar NIC 1, conduzir de forma conservadora com acompanhamento citológico.

Carcinoma Microinvasor (Estágio IA1)

Indicar conização para confirmar o diagnóstico e avaliar as margens cirúrgicas.

Carcinoma Invasor (Estágio IA2 ou mais avançado):

Encaminhar para tratamento em um centro oncológico. É importante ressaltar que o teste de DNA-HPV pode ser utilizado como teste complementar à citologia em mulheres com 30 anos ou mais, em um cenário de rastreamento organizado.

As Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero são um guia para os profissionais de saúde na tomada de decisões sobre o manejo de mulheres com alterações citológicas. O objetivo é garantir o diagnóstico precoce e o tratamento adequado das lesões precursoras do câncer de colo uterino, reduzindo a incidência e a mortalidade por essa doença.

Incorporação de testes moleculares para a detecção do HPV oncogênico no Sistema Único de Saúde (SUS) para o rastreamento do câncer de colo de útero

O Ministério da Saúde brasileiro, em 7 de março de 2024, publicou a Portaria SECTICS/MS Nº 3, que oficializa a incorporação de testes moleculares para a detecção do HPV oncogênico no Sistema Único de Saúde (SUS) para o rastreamento do câncer de colo de útero. Essa decisão representa um avanço significativo nas políticas públicas de saúde da mulher no Brasil, alinhada com as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS).

A portaria especifica que os testes incorporados devem ser realizados por técnica de amplificação de ácido nucléico baseada em PCR, com genotipagem parcial ou estendida. Além disso, os testes devem ser validados analítica e clinicamente segundo critérios internacionais. O objetivo é garantir a qualidade e a confiabilidade dos resultados, assegurando a detecção precoce e o tratamento adequado das lesões precursoras do câncer de colo de útero.

Benefícios

A incorporação dos testes moleculares para detecção de HPV no SUS se deu após um processo de avaliação criteriosa que considerou diversos aspectos, como:

• Eficácia e Efetividade: A detecção de lesões precursoras e a redução da incidência e mortalidade por câncer de colo de útero foram consideradas superiores em comparação com o exame citopatológico.
• Sensibilidade e Valor Preditivo Negativo: Os testes moleculares permitem aumentar a idade de início do rastreamento e o intervalo entre os exames, otimizando o desempenho do programa.
• Segurança: A proporção de testes positivos e encaminhamentos para colposcopia é maior, mas a triagem dos casos positivos minimiza o sobrediagnóstico.
• Impacto Orçamentário: O estudo de impacto orçamentário apontou um valor incremental de R$ 184.128.989,00 em cinco anos, considerando a substituição da citologia oportunística pelo teste de DNA a cada cinco anos.

Implementação de testes moleculares

O Ministério da Saúde reconhece a necessidade de implementar os testes moleculares em um programa de rastreamento organizado. Isso implica em:

• Migração do modelo oportunístico para o de base populacional: Busca ativa das mulheres, garantindo maior adesão e cobertura do rastreamento.
• Atualização das diretrizes brasileiras para o rastreamento: Definição de novos fluxos e algoritmos, considerando a incorporação dos testes moleculares.
• Estruturação da Rede de Atenção à Saúde: Fortalecimento da capacidade de diagnóstico, tratamento e acompanhamento das mulheres com lesões precursoras do câncer de colo de útero.

A implementação da autocoleta das amostras também está em discussão, visando reduzir as barreiras de acesso ao rastreamento. O Ministério da Saúde pretende realizar estudos para avaliar a viabilidade e os benefícios dessa estratégia.

A Portaria SECTICS/MS Nº 3 representa um marco importante na prevenção do câncer de colo de útero no Brasil. A incorporação dos testes moleculares no SUS tem o potencial de reduzir significativamente a incidência e a mortalidade por essa doença, impactando positivamente a saúde das mulheres brasileiras.

O esquema proposto pelo Ministério da Saúde para o rastreamento com métodos moleculares é o seguinte:

• Teste de DNA-HPV a partir dos 30 anos de idade: Em um cenário de rastreamento organizado, o teste de DNA-HPV pode ser oferecido como complemento à citologia em mulheres com 30 anos ou mais.
• Periodicidade de 5 anos: Se o teste de DNA-HPV for negativo, o intervalo para o próximo exame (citologia ou DNA-HPV) pode ser estendido para cinco anos.
• Citologia reflexa: Caso o teste de DNA-HPV seja positivo para tipos oncogênicos, o exame citopatológico deve ser realizado de forma reflexa para determinar a necessidade de colposcopia.

A FEBRASGO defende a adoção do teste de DNA-HPV como método primário de rastreamento no Brasil, alinhando-se às recomendações internacionais.

HPV: citologia em meio líquido versus convencional

A citologia em meio líquido e a citologia convencional (em lâmina) são os dois métodos utilizados para o rastreamento do câncer do colo do útero. A principal diferença entre os dois métodos reside na forma como a amostra de células coletadas do colo uterino é processada.

Na citologia convencional, a amostra de células é coletada com espátula e escova e, em seguida, espalhada diretamente em uma lâmina de vidro, que é fixada e corada para análise em microscópio.

Na citologia em meio líquido, a amostra é coletada da mesma forma, mas é imersa em um frasco contendo um líquido conservante. Essa solução permite a remoção de impurezas, como sangue e muco, resultando em uma amostra mais “limpa” para análise. No laboratório, as células são separadas do líquido conservante por meio de centrifugação e transferidas para uma lâmina, que é fixada e corada para leitura. Vantagens da citologia em meio líquido:

• Melhor qualidade da amostra, com menor interferência de elementos como sangue e muco, o que pode aumentar a precisão do diagnóstico.
• Possibilidade de realizar testes adicionais no mesmo material coletado, como o teste de DNA-HPV.
• Redução da taxa de amostras insatisfatórias. Desvantagens da citologia em meio líquido:
• Custo mais elevado em comparação à citologia convencional.

As Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (2016) do Ministério da Saúde e do INCA ainda recomendam a citologia convencional como método principal de rastreamento. No entanto, reconhecem que a citologia em meio líquido é uma alternativa com vantagens em relação à qualidade da amostra.

A FEBRASGO, por sua vez, defende a inclusão da citologia em meio líquido como método primário, devido à sua maior sensibilidade e à possibilidade de realizar testes adicionais, como o teste de DNA-HPV. Uma vez implementados os testes moleculares para rastreamento, a coleta em meio líquido passa a ser mais relevante, uma vez que é o meio que possibilita a realização de tais exames.

Papel da vacinação em saúde pública

A vacina contra o HPV desempenha um papel crucial em termos de saúde pública, atuando na prevenção de diversas doenças relacionadas ao vírus, incluindo cânceres e verrugas genitais. Sua importância se manifesta em diversos aspectos:

Redução da Incidência de Câncer

A infecção persistente por tipos oncogênicos do HPV é a principal causa do câncer do colo do útero. As vacinas disponíveis protegem contra os subtipos mais comuns, como o HPV-16 e o HPV-18, responsáveis por cerca de 70% dos casos. Além do câncer cervical, a vacinação também previne contra outros tipos de câncer relacionados ao HPV, como o de pênis, garganta, ânus e vulva.

Prevenção de Lesões Pré-cancerosas

A vacina atua também na prevenção de lesões pré-cancerosas, como a neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Ao evitar a infecção pelos tipos de HPV de alto risco, a vacinação reduz a probabilidade de desenvolvimento dessas lesões, que, se não tratadas, podem evoluir para câncer.

HPV e proteção contra verrugas genitais

A vacina quadrivalente (HPV4) e a nonavalente (HPV9) também protegem contra os HPVs 6 e 11, responsáveis por cerca de 90% dos casos de verrugas genitais (condilomas acuminados). Essas lesões, embora benignas, podem causar desconforto e impacto psicológico.

Impacto na saúde pública

A vacinação em massa tem o potencial de reduzir significativamente a incidência de doenças relacionadas ao HPV, aliviando o sistema de saúde e diminuindo os custos com tratamento e acompanhamento.

Estratégia de Eliminação do Câncer Cervical: A Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou um chamado para a eliminação do câncer do colo do útero como um problema de saúde pública. A vacinação contra o HPV é um dos pilares dessa estratégia, juntamente com o rastreamento regular e o tratamento das lesões precursoras.

Recomendações no Brasil sobre o HPV

No Brasil, a vacina HPV4 faz parte do Programa Nacional de Imunizações (PNI) desde 2014, sendo oferecida gratuitamente para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos. A vacina HPV9 foi recentemente incorporada à rede privada.

Apesar dos benefícios da vacinação, as coberturas vacinais no Brasil ainda estão abaixo do ideal. É fundamental que o governo, as sociedades médicas e a sociedade civil se unam para aumentar a conscientização sobre a importância da vacinação contra o HPV e garantir que mais pessoas tenham acesso a essa importante ferramenta de prevenção.

O Sistema Único de Saúde (SUS) oferece a vacina quadrivalente contra o HPV, que protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do vírus. Essa vacina é disponibilizada para meninas e meninos de 9 a 14 anos e para pessoas imunossuprimidas de 9 a 45 anos, com esquema de duas doses com intervalo de seis meses.

A partir de 2024, o Ministério da Saúde adotou o esquema de dose única da vacina HPV para pessoas de 9 a 14 anos, seguindo as recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) e da Organização Pan- Americana da Saúde (OPAS). A justificativa para essa mudança se baseia em evidências robustas que demonstram que uma dose única da vacina HPV pode fornecer proteção comparável a duas ou três doses em pessoas com até 20 anos, especialmente em áreas com altas coberturas vacinais. Diversos estudos, incluindo ensaios clínicos randomizados, demonstraram a alta eficácia da dose única na prevenção de infecções persistentes por HPV oncogênicos, com níveis de proteção semelhantes ao esquema de três doses.

A adoção da dose única para a faixa etária de 9 a 14 anos traz diversas vantagens:

• Maior adesão à vacinação: Simplifica a logística e aumenta a probabilidade de completar o esquema vacinal.
• Aumento da cobertura vacinal e imunidade de rebanho: Permite alcançar um maior número de pessoas, protegendo também as não vacinadas.
• Oportunidade para inclusão de outros públicos prioritários: Libera recursos para vacinar outros grupos, como pessoas com papilomatose respiratória recorrente.
• Melhoria na logística e facilitação da introdução da vacina em países de média e baixa renda: Torna a vacinação mais acessível e viável.
• Aceleração da eliminação do câncer de colo do útero: Contribui para o alcance das metas globais de eliminação da doença.

É importante destacar que a decisão de adotar a dose única foi tomada após análise minuciosa de dados científicos e consideração das necessidades e desafios do contexto brasileiro. O Ministério da Saúde, juntamente com a Câmara Técnica Assessora do Programa Nacional de Imunizações, avaliou as evidências e recomendou a mudança, visando maximizar o impacto da vacinação contra o HPV e proteger a saúde da população.

Para pessoas imunossuprimidas de 9 a 45 anos, o esquema foi mantido de duas doses com intervalo de seis meses.

Quais a principais diferenças entre a Gardasil 4 e a Gardasil 9?

Vacinação para prevenção de recorrências em pacientes tratadas de lesões HPV induzidas

A vacinação como adjuvante no tratamento de lesões induzidas por HPV, principalmente apó procedimentos cirúrgicos como a conização, tem sido alvo de estudos recentes. Embora as vacinas contra o HPV tenham sido inicialmente desenvolvidas para a prevenção primária, ou seja, para prevenir a infecção inicial pelo vírus, pesquisadores investigam seu potencial papel na prevenção de recorrências em mulheres já tratadas para lesões pré-cancerosas. A ideia baseia-se na capacidade da vacina em estimular o sistema imunológico para combater o HPV, o que poderia auxiliar na eliminação de células infectadas remanescentes após o tratamento e prevenir novas infecções por outros tipos de HPV.

Alguns estudos observacionais, como o estudo de Hildesheim et al., demonstraram uma redução na prevalência de infecções por HPV e na taxa de lesões cervicais em mulheres vacinadas após o tratamento por excisão de lesões cervicais. Da mesma forma, Ghelardi et al. e Ortega-Quiñonero et al. reportaram uma diminuição na recorrência de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) em mulheres vacinadas após conização.

Contudo, ainda não existe um consenso sobre a eficácia da vacinação adjuvante na prevenção de recorrências. Uma meta-análise realizada por Bartels et al. sobre a vacinação profilática contra o HPV para prevenir a recorrência de NIC após conização não encontrou evidências suficientes para recomendar o uso rotineiro da vacina nesse contexto. Os autores ressaltam a necessidade de mais estudos, especialmente ensaios clínicos randomizados, para determinar a real eficácia da vacinação adjuvante. Apesar da incerteza sobre a sua eficácia na prevenção de recorrências, a vacinação contra o HPV após o tratamento de lesões induzidas pelo vírus pode oferecer outros benefícios:

• Proteção contra outros tipos de HPV: A vacina pode proteger contra outros tipos de HPV de alto risco oncogênico aos quais a paciente ainda não foi exposta, reduzindo o risco de novas infecções e o desenvolvimento de futuras lesões.
• Imunidade de rebanho: A vacinação em massa contribui para a redução da circulação do vírus na população, diminuindo a chance de reinfecção.

É importante ressaltar que a decisão sobre a vacinação adjuvante deve ser individualizada, levando em consideração fatores como a idade da paciente, o tipo de lesão tratada, o histórico de vacinação prévia, os riscos e benefícios da vacina e a disponibilidade de diferentes tipos de vacinas. A discussão entre médico e paciente é fundamental para a tomada de decisão, garantindo que a paciente compreenda as informações e se sinta segura com sua escolha.

A vacina contra o HPV é mais eficaz quando administrada antes do início da atividade sexual, pois assim garante a proteção contra os tipos de HPV antes da exposição ao vírus. No entanto, mesmo pessoas que já iniciaram a atividade sexual podem se beneficiar da vacinação, pois ela pode protegê-las contra tipos de HPV aos quais ainda não foram expostas.

É importante ressaltar que a vacinação contra o HPV, apesar de ser uma ferramenta crucial na prevenção de doenças relacionadas ao vírus, não substitui a necessidade de rastreamento regular por meio do exame citopatológico (Papanicolau) e/ou teste de DNA-HPV. O rastreamento permite a detecção precoce de lesões pré-cancerosas, possibilitando o tratamento em estágios iniciais e aumentando as chances de cura.

Orientações para as pacientes que recebem o diagnóstico de HPV

Comunicar o diagnóstico de HPV a uma paciente exige sensibilidade e clareza, considerando o impacto emocional e as dúvidas que podem surgir. A abordagem deve ser individualizada, respeitando o nível de compreensão e as preocupações de cada paciente.

Aqui estão algumas orientações sobre como comunicar adequadamente o diagnóstico de HPV, com base em trechos dos documentos fornecidos e nossa conversa anterior:

• Criar um ambiente acolhedor e de confiança: É essencial estabelecer um relacionamento médico- paciente baseado na empatia e respeito. Reserve tempo suficiente para a conversa, demonstrando atenção e disponibilidade para esclarecer todas as dúvidas da paciente.
• Usar linguagem clara e acessível: Evite termos técnicos complexos e jargões médicos. Explique o que é o HPV, como ele é transmitido e quais as possíveis consequências da infecção.
• Utilize recursos visuais, como ilustrações e diagramas (como os exemplos das Figuras a seguir), para facilitar a compreensão da paciente sobre a evolução da infecção e as opções de tratamento.
• Explique a alta prevalência do HPV: Tranquilize a paciente informando que a infecção pelo HPV é muito comum. A maioria das pessoas sexualmente ativas será infectada em algum momento da vida.
• Enfatize a natureza transitória da maioria das infecções: A maioria das infecções por HPV regride espontaneamente em 1 a 2 anos, sem causar sintomas ou lesões. O sistema imunológico é capaz de eliminar o vírus na maioria dos casos.
• Diferenciar os tipos de HPV: Explique que existem mais de 200 tipos de HPV, sendo alguns de alto risco oncogênico e outros de baixo risco. É importante esclarecer que o tipo de HPV detectado na paciente determinará a conduta médica e os riscos futuros.
• Esclarecer sobre as lesões pré-cancerosas: Se a paciente apresentar lesões pré-cancerosas, como NIC, explique detalhadamente o que são essas lesões, seus graus de gravidade e as opções de tratamento.  Enfatize a importância do tratamento para impedir a progressão para câncer.
• Explique os procedimentos de tratamento, como a excisão da zona de transformação com alça e a conização, e seus possíveis efeitos colaterais.
• Assegure à paciente que o tratamento é eficaz na maioria dos casos e que ela será acompanhada de perto após o procedimento.
• Abordar o impacto emocional do diagnóstico: Reconheça que o diagnóstico de HPV pode gerar ansiedade e medo na paciente.
• Incentive a paciente a expressar seus sentimentos e preocupações.  Ofereça apoio psicológico, se necessário.
• Explique que o HPV é uma infecção tratável e que a detecção precoce aumenta as chances de cura.
• Encorajar a comunicação com o parceiro: Incentive a paciente a conversar com seu parceiro sobre o diagnóstico, pois ele também pode estar infectado e se beneficiar do acompanhamento médico.
• Esclareça que a infecção pode ter ocorrido há muito tempo e que não significa necessariamente infidelidade.
• Ressaltar a importância do acompanhamento regular: Enfatize a necessidade de realizar exames de rotina, como o Papanicolau e/ou teste de DNA-HPV, para monitorar a infecção e detectar precocemente qualquer alteração. Explique a frequência recomendada dos exames e a importância de seguir as orientações médicas.
• Fornecer informações confiáveis sobre a vacinação: Explique como a vacina contra o HPV funciona, quais os tipos de HPV que ela protege e os seus benefícios para a saúde da mulher. Mesmo que a

Paciente já tenha sido infectada por um tipo de HPV, a vacina pode protegê-la contra outros tipos oncogênicos

• Informar sobre os recursos disponíveis: Indique sites e materiais informativos confiáveis sobre o HPV, como os produzidos pelo Ministério da Saúde e sociedades médicas, como a FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia).
• Esclarecer as dúvidas da paciente: Responda a todas as perguntas da paciente com paciência e clareza. Certifique-se de que ela compreendeu as informações e se sente segura para tomar decisões sobre sua saúde.

Lembre-se que a comunicação aberta e honesta é fundamental para o sucesso do tratamento e para a promoção da saúde da mulher. A paciente deve se sentir acolhida, informada e em controle de sua saúde.

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