Quer ampliar seus conhecimentos sobre infecções do trato urinário em criança? Continue lendo este artigo, em que faço a apresentação de um caso clínico com foco em atendimento em criança.
Caso clínico
Sofia, 2 anos e 3 meses, primogênita, natural e procedente de Jaboatão dos Guararapes, chega a unidade de Saúde de seu bairro com seus pais pois a menina apresenta febre alta (39º C Tº axilar) há 3 dias, associada a choro e irritabilidade ao longo do dias.
A mãe relata que a criança nega alimentos sólidos, mas mantém a ingesta de líquidos normalmente e que procurou a unidade após perceber a urina da filha avermelhada e turva, a mãe diz fazer uso de dipirona para o controle da febre de 6 em 6 horas e os pais estão preocupados com sua filha pois no último ano ela teve 2 infecções urinárias.
Interrogatório Sintomatológico = NDN;
Antecedentes Pessoais: Nasceu a termo, (39 semanas) Apgar no primeiro minuto 9 e Apgar no quinto minuto 10, peso ao nascer de 3,2 kg, caminhou com 11 meses, falou com 1 ano e 3 meses, ainda mama, não possui alergia, DNPM normal, não faz uso de medicações de uso contínuo, teve 2 infecções urinárias (uma com 1 ano e 2 meses e outra com 1 ano e 9 meses), é asmática e tem histórico de GECA (gastroenterocolite aguda) aos 10 meses de vida.
Antecedentes familiares: Mãe, 29 anos, saudável e pai, 31 anos, saudável, não possui irmãos.
Condições socioeconômicas e ambientais: Mora em casa de alvenaria com água encanada e saneamento básico, renda familiar de 4 salários mínimos, mãe trabalha a noite como caixa de uma loja de conveniências e o pai é autônomo, trabalhando atualmente como motorista de aplicativo.
Ao exame físico: apresenta-se ativa e reativa, eupneica, acianótica e anictérica, normocorada, hidratada e levemente taquicárdica FC = 140, FR = 20, T axilar = 38,3º (a mãe fez a última dipirona há 10 horas) PA = 10,5/6. Peso = 10,2kg Altura = 85cm.
Após analisar os dados do caso, qual a hipótese diagnóstica?
Qual a melhor conduta?
Introdução sobre infecções do trato urinário
A ITU é definida como a multiplicação de bactérias no trato urinário de forma patogênica. Essa proliferação pode ocorrer de maneira localizada ou sistêmica (afetando a parte baixa, alta ou ambas do sistema genito urinário).
A infecção é considerada baixa quando atinge, bexiga(cistite) e/ou uretra(uretrite) e alta quando atinge os ureteres e os rins(nefrite e/ou pielonefrite).
Contexto brasileiro para infecções do trato urinário em criança
No Brasil, a principal bactéria causadora das infecções urinárias em crianças é a E. Coli, uma bactéria residente da microbiota do trato gastrointestinal que quando se fixa a região geniturinária torna-se patogênica, responsável por 9 em 10 casos de infecção urinária.
Estima-se que no primeiro ano de vida 3% das meninas vão desenvolver um quadro de infecção urinária ao passo que 1,1% dos meninos terão esse problema, uma prevalência próxima de 3 para 1.
A taxa de ITU por repetição aumenta no primeiro ano após a primeira infecção, com casos em 1 a cada 3 e após 5 anos 1 em cada 2 vão desenvolver um novo episódio.
Nos lactentes que apresentam febre 7% nos menores de seis meses e 5% naqueles entre seis meses e dois anos têm infecção urinária.
Em crianças até os 10 anos a porcentagem de quadros de infecção urinária é de 7% para meninas e 3% para os meninos.
Quadro clínico de infecções do trato urinário em criança
Deve-se suspeitar de ITU em crianças de qualquer idade que apresentem, febre alta, dor suprapúbica, história prévia de ITU, baixo ganho de peso, urina escura, choro e irritação sem motivo aparente.
Nos recém-nascidos os achados são muito inespecíficos por isso deve atentar-se principalmente a febre, outros achados são:
- diarreia,
- vômitos,
- letargia,
- dificuldade de se alimentar,
- dificuldade de sucção,
- hipotermia,
- anorexia e
- em caso mais graves sepse neonatal irritabilidade e choro.
Achados em lactentes de 6 meses
Em lactentes de 6 meses até os dois anos os principais sinais e sintomas são febre alta, urina turva ou com mal cheiro, dor suprapúbica, sinais gastrointestinais, recusa por alimentos, desidratação leve.
Achados em pré-escolares e escolares
Nos pré-escolares e escolares além do principal sintoma, a febre, deve-se observar também, calafrios, dor abdominal, disúria, urina fétida e/ou turva, gotejamento urinário, polaciúria.
Importância de uma boa anamnese
Esses achados referem a importância de uma boa anamnese na investigação das Infecções do Trato Urinário.
Em muitos casos, o exame físico é pobre tendo como únicos achados relevantes:
- febre e a dor a palpação e,
- em alguns casos de pielonefrite, o sinal de Giordano(punho-percusão) positivo.
Logo, saber o que perguntar ao responsável da criança é importantíssimo para a formulação das hipóteses diagnósticas e a partir daí a construção de uma melhor conduta para aquele paciente.
Diagnóstico Infecções do Trato Urinário na criança
O padrão ouro para o diagnóstico de Infecções do Trato Urinário é a cultura da urina.
Em crianças com controle esfincteriano deve-se solicitar a coleta da urina para a análise orientando sobre a necessidade de ser a primeira urina do dia, a realização do descarte do primeiro jato e a maneira correta de higienização antes da coleta.
Naqueles sem controle esfincteriano deve-se fazer uso de uma das 3 técnicas, a seguir: o saco coletor, a punção suprapúbica(PSP) ou o cateterismo vesical.
Técnicas utilizadas
O primeiro é o menos invasivo pois adapta-se o coletor no contorno da genitália e aguarda até que a amostra seja obtida. É válido ressaltar a necessidade da substituição do saco a cada 30 minutos.
A PSP é um método invasivo recomendado para casos onde a coleta natural não possa ser realizada.
Por fim, o cateterismo vesical é o método mais invasivo e desconfortável, podendo piorar a infecção se feito de forma incorreta e só deve ser utilizado em última instância.
Inicialmente deve-se observar a quantidade de unidades formadoras de colônia, que quando superam 100000 UFC indicam um exame positivo (em lactentes um achado acima de 50000 UFC já é indicativo de ITU). Ademais deve-se observar a presença de piócitos na urinálise e de bactérias gram-positivas ou gram-negativas na bacterioscopia.
Hematúria microscópica, alterações de Ph e de densidade e presenças de nitrito também são achados relevantes para o diagnóstico.
80-90% dos casos de ITU são decorrentes da E. Coli, como foi visto mais acima, contudo outras bactérias gram-negativas também podem ser responsáveis por esses quadros, dentre elas estão: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Proteus, Serratia.
Dentre os exames de imagem, o mais recomendado é a ultrassom de rins e vias urinárias, principalmente nos lactentes abaixo dos 6 meses, para avaliar cicatrização renal ou então doença renal crônica, como sequelas da ITU.
Em pacientes acima dos 6 meses a ultrassonografia só deve ser realizada em casos de ITU de repetição, ITU refratária ao tratamento e suspeitas de complicações como lesão renal crônica e hipertensão.
Tratamento para infecções do trato urinário em criança
Para realizar a conduta mais adequada no paciente com confirmação de ITU deve-se abordar 2 grandes frentes:
- a erradicação do agente infeccioso (a partir do tratamento medicamentoso) e
- o estudo do trato urinário para prevenir danos renais e cronificação do problema.
Para o alívio dos sintomas da dor e da febre deve-se fazer uso de analgésicos e antipiréticos (paracetamol e dipirona são os mais difundidos).
Deve-se manter a hidratação da criança por meio da via oral, ou se necessário, nos casos mais graves parenteral, deve-se ficar alerta para sinais de alarme ou piora que possam evoluir para um processo de septicemia.
Erradicação do agente infeccioso
Na erradicação do agente infeccioso, deve-se iniciar a antibioticoterapia. Após a coleta da urina para exames, as medicações podem ser prescritas de forma oral ou endovenosa a depender do estado da criança e da gravidade da infecção(pacientes com menos de dois meses devem, exclusivamente fazer uso do antibiótico de forma endovenosa).
A escolha do antibiótico deve-se basear na prevalência dos agentes bacterianos daquela localidade e com base nessa epidemiologia deve-se estabelecer um antibiótico não nefrotóxico e com boa eliminação para ser administrado por via oral.
Antibióticos mais utilizados
Os antibióticos orais mais utilizados são:
- Cefalexina 50-100 mg/kg de 6 em 6 horas,
- Sulfametoxazol + Trimetoprim 30-60 mg/kg de 12 em 12 horas e
- a Amoxicilina com Clavulanato de 20-40 mg/kg de 8 em 8 horas.
Caso nas primeiras 72 horas não haja melhora do quadro deve-se realizar uma urocultura. Caso necessário, também um antibiograma para melhor manejo da infecção.
Por via parenteral os antibióticos recomendados são:
- Ceftriaxona 50-100 mg/kg via 1 a 2 vezes por dia,
- Cefotaxima 75-150 mg/kg 1x veze por dia,
- Gentamicina 7,5 mg/kg 2 a 3 vezes ao dia e
- Amicacina 15mg/kg 1 a 2 vezes ao dia.
Todos aplicados de forma endovenosa ou intramuscular.
Esse tratamento deve ser mantido por 48 a 72 horas e seguido por uma reavaliação para prosseguimento do tratamento por via oral.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referência
1) Pediatria SBD. Tratado de Pediatria, Volume 1. (4th edição).
2) Gusso G, Lopes JMC, Dias LC. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: Princípios, Formação e Prática. (2nd edição).
Sugestão de leitura
- Infecção do Trato Urinário (ITU): definição, epidemiologia e mais!
- Caso clínico sobre diarreia crônica por infecção comum
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