A perimenopausa acelera o risco cardiovascular feminino pela queda do estrogênio endógeno, que remove proteção prévia sobre vasodilatação, perfil lipídico e função endotelial. Intervenções iniciadas nesta fase modificam a trajetória de risco por décadas.
Por que a perimenopausa é uma janela de oportunidade para prevenção?
A transição menopausal caracteriza-se por aumento abrupto da pressão arterial sistólica, ganho de peso visceral, dislipidemia (elevação de LDL e triglicérides, queda de HDL) e maior resistência à insulina. Essas alterações ocorrem independentemente do ganho de peso corporal geral.
Dessa forma, o declínio do estrogênio afeta múltiplos mecanismos de proteção cardiovascular: reduz a vasodilatação mediada por óxido nítrico, modula o sistema renina-angiotensina-aldosterona e altera o metabolismo lipídico.
Mulheres que entram em menopausa precoce (antes dos 40 anos) ou cirúrgica apresentam risco cardiovascular significativamente maior, uma vez que a exposição a estas alterações metabólicas é mais prolongada. Dados da American Heart Association (AHA) demonstram que intervenções precoces neste período modificam a trajetória de risco.
Quais marcadores devem ser rastreados?
O rastreamento deve ir além do perfil lipídico tradicional. A AHA recomenda avaliação anual dos Life’s Essential 8 a partir dos 40 anos:
- Dieta
- Atividade física
- Exposição à nicotina
- Sono
- Índice de massa corporal
- Lipídios
- Glicemia
- E pressão arterial.
Perfil lipídico completo e apolipoproteína
Solicitar apolipoproteína B (apoB) e lipoproteína(a) ao menos uma vez na vida. A apoB reflete o número total de partículas aterogênicas e é preditor mais fiel que o LDL isolado. A lipoproteína(a) tem componente genético predominante, não se modifica com hormonioterapia, mas identifica mulheres de alto risco que se beneficiam de terapia hipolipemiante precoce. Valores acima de 180 mg/dL justificam referência cardiológica mesmo em ausência de outros fatores de risco.
Glicemia, hemoglobina glicada e resistência insulínica
A perimenopausa coincide com aumento da incidência de diabetes tipo 2. Medir glicemia de jejum e hemoglobina glicada (HbA1c) anualmente. Em mulheres com sobrepeso, obesidade ou história familiar de diabetes, incluir índice HOMA-IR para avaliar resistência à insulina.
Pressão arterial e composição corporal
Aferir pressão arterial em toda consulta com protocolo padronizado. O ganho de peso visceral eleva risco cardiovascular independentemente do índice de massa corporal. Circunferência abdominal ≥88 cm indica risco aumentado. Considerar bioimpedância para avaliar sarcopenia.
Qual escore de risco usar?
| Escore | Faixa etária | Componentes principais | Aplicação na perimenopausa |
|---|---|---|---|
| Pooled Cohort Equations (PCE) | 40-79 anos | Idade, sexo, raça, colesterol total, HDL, PA, diabetes, tabagismo | Subestima risco em mulheres 50-59 anos |
| SCORE2/SCORE2-OP | 40-69 / ≥70 anos | Idade, sexo, colesterol total, HDL, PA, tabagismo, diabetes | Adequado para população europeia |
| AHA PREVENT (2023) | 30-79 anos | PCE + proteína C reativa, troponina de alta sensibilidade, NT-proBNP, lipoproteína(a), HbA1c, albuminúria | Melhor captura do risco na transição menopausal |
| Framingham | 30-74 anos | Idade, colesterol total, HDL, PA, tabagismo, diabetes | Não calibrado para população brasileira |
O escore AHA PREVENT é o que melhor identifica risco na transição menopausal porque incorpora biomarcadores inflamatórios e cardíacos específicos dessa faixa etária.
Quando encaminhar para cardiologia?
A referência cardiológica é indicada em:
- Risco cardiovascular moderado (7,5-20%) ou alto (>20%) em 10 anos pelo PCE, ou risco moderado ou alto pelo SCORE2
- Diabetes com lesão de órgão-alvo (retinopatia, nefropatia, neuropatia)
- Hipertensão não controlada após otimização medicamentosa
- Lipoproteína(a) >180 mg/dL
- Sintomas sugestivos de doença arterial coronariana: angina, dispneia aos esforços, palpitações
- Menopausa precoce (<40 anos) ou cirúrgica
- Eventos cardiovasculares prévios
Hormonioterapia na perimenopausa: quando ofertar e como?
A hormonioterapia (TH) iniciada próxima ao início dos sintomas (até 10 anos de menopausa ou em mulheres <60 anos) reduz eventos coronarianos conforme reanálises do Women’s Health Initiative (WHI) com ajuste por tempo desde a menopausa. Mulheres que recebem TH após 10-20 anos de menopausa apresentam aumento do risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral.
Evidências do Women’s Health Initiative
O estudo original relatou aumento de risco com estrogênio equino conjugado + medroxiprogesterona. Contudo, reanálises demonstram que a idade e o tempo desde a menopausa são modificadores críticos de efeito. Em mulheres de 50 a 59 anos, estrogênio isolado reduziu escore de cálcio coronariano e mortalidade geral. Estudos com estradiol transdérmico e progesterona micronizada mostram perfil de segurança cardiovascular superior ao estrogênio conjugado equino.
Indicações e contraindicações
A hormonioterapia está indicada para sintomas vasomotores moderados a graves em mulheres com baixo risco cardiovascular, iniciada antes dos 60 anos. Contraindicações absolutas incluem:
- Câncer de mama prévio ou atual
- Doença hepática grave ou colestase
- Sangramento genital não investigado
- Acidente vascular cerebral ou infarto do miocárdio recente
- Tromboembolismo venoso ativo
A via transdérmica de estradiol é preferida porque não aumenta risco tromboembólico (exceto em presença de obesidade ou trombofilia). Progesterona micronizada tem melhor perfil metabólico que medroxiprogesterona. Tibolona e raloxifeno não são recomendados como primeira linha.
Decisão compartilhada em risco intermediário
Em mulheres com risco cardiovascular intermediário ou alto, a decisão sobre TH deve ser conjunta com o cardiologista. O risco-benefício é individualmente determinado. TH não deve ser prescrita exclusivamente para prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular.
Estratégias não farmacológicas com eficácia comprovada
Modificações de estilo de vida são a base da prevenção cardiovascular na perimenopausa, com redução de eventos comparável a medicamentos em alguns desfechos.
Atividade física aeróbica e musculação
Recomendar no mínimo 150 minutos/semana de exercício aeróbico moderado (caminhada rápida, bicicleta, natação) ou 75 minutos semanais de intensidade vigorosa. Associar treinamento de resistência duas vezes por semana para preservar massa muscular e aumentar taxa metabólica basal.
Assim, o exercício reduz pressão arterial em 5-8 mmHg, melhora perfil lipídico, aumenta sensibilidade à insulina e atenua sintomas vasomotores como ondas de calor.
Padrão alimentar mediterrânico ou DASH
Dieta tipo mediterrânea ou DASH demonstra redução de eventos cardiovasculares. Enfatizar gorduras insaturadas (azeite, abacate, oleaginosas), fibras (leguminosas, grãos integrais, frutas), proteínas magras e redução de sódio a menos de 2.300 mg/dia.
Dessa forma, a suplementação de cálcio e vitamina D deve ser baseada em níveis séricos e ingestão dietética. Evitar dietas restritivas que aceleram sarcopenia.
Sono adequado e manejo de estresse
Insônia é frequente na perimenopausa e associa-se a elevação de cortisol, ganho de peso e inflamação sistêmica. Orientar higiene do sono: manter horários regulares, temperatura ambiente fresca (18-20°C), ausência de eletrônicos 30 minutos antes de dormir. Terapia cognitivo-comportamental é eficaz para insônia. Mindfulness e ioga reduzem reatividade cardiovascular e melhoram adesão a mudanças de estilo de vida.
Como estruturar a avaliação cardiovascular na ginecologia
A consulta de perimenopausa deve incluir:
- Anamnese: fatores de risco cardiovascular, história de eventos prévios, sintomas vasomotores, qualidade do sono, exercício físico
- Exame físico: pressão arterial bilateral com protocolo padronizado, peso, altura, circunferência abdominal
- Investigação laboratorial: perfil lipídico completo (colesterol total, HDL, LDL, triglicérides, apoB, lipoproteína(a)), glicemia de jejum, hemoglobina glicada
- Cálculo de risco: aplicar escore AHA PREVENT a cada 1-2 anos
- Decisão sobre hormonioterapia: considerar quando há sintomas vasomotores moderados a graves, risco cardiovascular baixo e idade <60 anos
- Prescrição de estilo de vida: exercício, padrão alimentar, higiene do sono como itens não negociáveis
- Referência cardiológica: quando risco calculado é moderado/alto, presença de diabetes, hipertensão não controlada ou menopausa precoce
Pontos-chave
- A perimenopausa é janela de oportunidade para modificar trajetória de risco cardiovascular por décadas, não apenas para tratar sintomas vasomotores.
- Rastreamento deve incluir perfil lipídico completo com apoB e lipoproteína(a), hemoglobina glicada, pressão arterial e circunferência abdominal.
- O escore AHA PREVENT (2023) captura melhor o risco na transição menopausal que escores tradicionais por incorporar biomarcadores.
- Hormonioterapia iniciada antes dos 60 anos, próxima ao início dos sintomas, em mulheres com baixo risco cardiovascular reduz eventos coronarianos.
- Via transdérmica de estradiol associada a progesterona micronizada apresenta perfil de segurança cardiovascular superior.
- TH isolada não é indicada para prevenção primária ou secundária de doença cardiovascular.
- Exercício (150 min/semana de intensidade moderada), padrão alimentar mediterrânico e sono adequado têm eficácia comprovada e reduzem eventos cardiovasculares.
- Lipoproteína(a) >180 mg/dL justifica referência cardiológica independentemente de outros fatores de risco.
- Atuação integrada entre ginecologista e cardiologista é padrão de cuidado para mulheres na transição menopausal.
Referências bibliográficas
- AMERICAN HEART ASSOCIATION. Menopause transition and cardiovascular disease risk: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 2024. Acesso em: 20 maio 2024.
- NORTH AMERICAN MENOPAUSE SOCIETY. The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 2022. Disponível em: https://journals.lww.com/menopausejournal/abstract/2022/07000/the2022hormonetherapypositionstatementofthe.5.aspx. Acesso em: 20 maio 2024.
