TP/INR (Tempo de protrombina): Interpretação Clínica e Indicações
O TP (Tempo de Protrombina) e seu derivado INR (International Normalized Ratio) são exames fundamentais na avaliação da via extrínseca e comum da coagulação. O TP mede o tempo necessário para a formação do coágulo após ativação do fator tissular, refletindo a atividade dos fatores II, V, VII e X, além do fibrinogênio. O INR é um cálculo padronizado que corrige a variação entre reagentes e métodos laboratoriais, tornando-se o parâmetro universal para monitoramento da anticoagulação oral com antagonistas da vitamina K (varfarina, fenprocumom). Clinicamente, é indispensável para ajuste de dose em pacientes com fibrilação atrial, trombose venosa profunda, próteses valvares mecânicas e investigação de coagulopatias adquiridas como deficiência de vitamina K, doença hepática ou coagulação intravascular disseminada. Também conhecido como tempo de Quick, seu uso é rotineiro em serviços de urgência, pré-operatório e ambulatórios de hematologia.
Quando solicitar este exame?
- Monitoramento da anticoagulação oral com varfarina ou fenprocumom em pacientes com fibrilação atrial não valvar CID I48
- Controle terapêutico após trombose venosa profunda ou embolia pulmonar em tratamento com antagonistas da vitamina K CID I26
- Acompanhamento de pacientes com próteses valvares mecânicas (mitral, aórtica) em uso de anticoagulantes orais CID Z95.2
- Investigação de sangramento espontâneo ou prolongado com suspeita de coagulopatia adquirida CID R58
- Avaliação pré-operatória de risco hemorrágico em pacientes com história de doença hepática ou desnutrição CID K74
- Diagnóstico de deficiência de vitamina K em recém-nascidos (doença hemorrágica do recém-nascido) ou adultos com má absorção CID E56.1
- Triagem de coagulopatia em pacientes com icterícia colestática ou obstrução biliar CID K83.1
- Monitoramento de reversão de anticoagulação com vitamina K ou concentrado de complexo protrombínico em sangramento grave CID D68.4
- Avaliação de pacientes em uso crônico de antibióticos de amplo espectro com risco de sobrecrescimento bacteriano e deficiência de vitamina K CID K90.8
- Investigação de coagulação intravascular disseminada em sepse, neoplasias ou complicações obstétricas CID D65
Como é feito o exame?
Variáveis pré-analíticas e interferentes
- Coleta com volume insuficiente de sangue — altera a proporção sangue:citrato, causando prolongamento artificial do TP; a amostra deve ser descartada
- Heparina contaminante — interfere diretamente na via comum da coagulação, elevando o TP; usar tubo com citrato e evitar coleta de cateteres heparinizados
- Hemólise intensa — libera fatores tissulares e fosfolipídios das hemácias, podendo encurtar o TP; a amostra deve ser rejeitada
- Lipemia acentuada — interfere na leitura óptica do coagulômetro, causando resultados imprecisos; requer centrifugação ou diluição
- Tempo de estase venosa prolongado — causa hemoconcentração e ativação parcial da coagulação, alterando os resultados; coletar com estase mínima
Valores de Referência
| Parâmetro | Homens | Mulheres | Crianças | Unidade |
|---|---|---|---|---|
| TP (Tempo de Protrombina) | 10–14 segundos | 10–14 segundos | 10–14 segundos (acima de 1 ano) | segundos |
| INR (International Normalized Ratio) | 0,9–1,2 | 0,9–1,2 | 0,9–1,2 (acima de 1 ano) | razão |
Como interpretar o resultado?
| Achado | Interpretação | Próxima conduta |
|---|---|---|
| INR entre 2,0 e 3,0 | Alvo terapêutico para maioria das indicações (fibrilação atrial, TVP, embolia pulmonar) | Manter dose atual do anticoagulante oral; reavaliar em 4 semanas ou conforme protocolo |
| INR entre 3,0 e 4,5 | Supra-terapêutico, aumento moderado do risco hemorrágico | Reduzir dose do anticoagulante ou omitir uma dose; reavaliar INR em 3–7 dias |
| INR > 4,5 | Supra-terapêutico significativo, alto risco de sangramento | Suspender anticoagulante; considerar vitamina K oral 1–2,5 mg se sem sangramento ativo; reavaliar INR em 24–48 horas |
| INR < 1,5 em paciente anticoagulado | Sub-terapêutico, risco aumentado de eventos tromboembólicos | Aumentar dose do anticoagulante conforme algoritmo; investigar interações medicamentosas ou dieta rica em vitamina K |
| TP prolongado com INR normal | Sugere deficiência isolada de fator VII ou uso de reagente com ISI baixo | |
| TP e TTPA prolongados | Deficiência de múltiplos fatores (via comum), como doença hepática, CIVD ou deficiência de vitamina K | Solicitar fibrinogênio, D-dímero, dosagem de vitamina K e avaliação hepática |
Diagnóstico Diferencial
| Alteração | Hipóteses diagnósticas | Exames complementares | Especialidade |
|---|---|---|---|
| TP prolongado, TTPA normal | Deficiência isolada de fator VII, uso inicial de varfarina (primeiro fator a cair), deficiência de vitamina K leve | Dosagem de fator VII, pesquisa de anticoagulante lúpico, vitamina K sérica | Hematologia |
| TP e TTPA prolongados | Doença hepática avançada, CIVD, deficiência grave de vitamina K, anticoagulação com heparina | Fibrinogênio, D-dímero, painel hepático, tempo de trombina | Hematologia / Clínica Médica |
| TP prolongado com sangramento ativo | Intoxicação por superwarfarinas, coagulopatia adquirida, deficiência grave de fatores | Dosagem de fatores II, VII, IX, X, pesquisa de rodenticidas na urina | Hematologia / Toxicologia |
| TP prolongado sem sangramento | Anticorpos antifosfolipídios (lúpus anticoagulante), deficiência congênita de fatores, interferência pré-analítica | Teste de confirmação para lúpus anticoagulante, dosagem de fatores, repetição da coleta | Hematologia / Reumatologia |
| TP normal com história de trombose | Trombofilia (fator V Leiden, mutação da protrombina), deficiência de antitrombina, proteína C ou S | Pesquisa de trombofilias hereditárias, dosagem de inibidores naturais | Hematologia |
Medicamentos e Interferentes
- Varfarina/fenprocumom — inibem a vitamina K epóxido redutase, reduzindo síntese de fatores II, VII, IX, X; eleva TP/INR
- Heparina não fracionada — inibe trombina e fator Xa, prolonga TP em doses altas; eleva TP
- Antibióticos de amplo espectro (cefalosporinas, metronidazol) — reduzem flora intestinal produtora de vitamina K; elevam TP/INR
- Amiodarona, fluconazol, metronidazol — inibem metabolismo hepático da varfarina; elevam TP/INR
- Fenitoína, carbamazepina — induzem enzimas hepáticas, aumentam metabolismo da varfarina; reduzem TP/INR
- Vitamina K (suplementos, dieta rica em folhas verdes) — antagoniza efeito da varfarina; reduz TP/INR
- Contraceptivos orais — aumentam síntese hepática de fatores da coagulação; reduzem TP
Contextos Clínicos Especiais
Gestante
Na gestação, há aumento fisiológico dos fatores da coagulação, com tendência a encurtamento do TP. O INR pode ficar abaixo de 0,9 sem significar hipercoagulabilidade patológica. Para gestantes com próteses valvares mecânicas, o alvo terapêutico é mantido (INR 2,5–3,5 para mitral), com monitoramento frequente devido a alterações farmacocinéticas. Heparina de baixo peso molecular é preferida no primeiro trimestre e periparto para evitar teratogenicidade da varfarina.
Idoso
Idosos apresentam maior sensibilidade à varfarina devido a redução do clearance hepático, menor volume de distribuição e polifarmácia. O risco hemorrágico é 2–4 vezes maior que em adultos jovens. Recomenda-se alvo terapêutico mais baixo (INR 1,8–2,5 para fibrilação atrial) e monitoramento mais frequente. Atenção a interações com medicamentos comuns nessa faixa (amiodarona, AINEs, antibióticos).
Criança
Valores de referência são semelhantes aos adultos após o primeiro ano de vida. Recém-nascidos têm TP prolongado fisiológico (até 20 segundos) devido à imaturidade hepática e deficiência de vitamina K. A doença hemorrágica do recém-nascido (por deficiência de vitamina K) manifesta-se com TP muito prolongado e sangramento. Profilaxia com vitamina K intramuscular ao nascimento é padrão. Crianças em anticoagulação exigem ajuste frequente devido a mudanças de peso e metabolismo.
Exames Relacionados
- Se TP prolongado com suspeita de coagulação intravascular disseminada D-dímero
Condições Clínicas Relacionadas (CID-10)
Perguntas Frequentes
O valor normal do INR (International Normalized Ratio) é 0,9 a 1,2 para indivíduos sem anticoagulação. Esta faixa representa a padronização do Tempo de Protrombina, corrigindo variações entre reagentes laboratoriais. Valores abaixo de 0,9 sugerem hipercoagulabilidade relativa, enquanto acima de 1,2 indicam prolongamento da coagulação.
Para fibrilação atrial não valvar em anticoagulação com varfarina, o alvo terapêutico do INR é 2,0 a 3,0, conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Este intervalo equilibra prevenção de eventos tromboembólicos (ACV) com risco hemorrágico. Idosos (>75 anos) ou pacientes com alto risco hemorrágico podem ter alvo ajustado para 1,8–2,5.
INR elevado (>1,2) em paciente sem uso de anticoagulantes sugere coagulopatia adquirida. As principais causas são: doença hepática (cirrose, hepatite), deficiência de vitamina K (má absorção, uso de antibióticos), coagulação intravascular disseminada (sepse, neoplasias) ou anticoagulante lúpico. Investigação com dosagem de fatores, painel hepático e D-dímero é necessária.
TP normal com TTPA prolongado indica alteração isolada da via intrínseca da coagulação. As causas incluem deficiência de fatores VIII, IX, XI (hemofilia A/B/C), inibidores específicos (anticorpos anti-fator VIII), uso de heparina ou anticoagulante lúpico. O TP avalia via extrínseca (fator VII) e comum, permanecendo normal nestas condições. Solicitar dosagem de fatores da via intrínseca.
Solicite TP/INR para monitoramento de anticoagulação oral com varfarina/fenprocumom, investigação de deficiência de vitamina K, avaliação de função hepática na coagulação ou triagem pré-operatória de risco hemorrágico. Use TTPA para monitorar heparina não fracionada, investigar hemofilias ou deficiências da via intrínseca. Em coagulopatias complexas, ambos são complementares.
Não, o TP/INR não requer jejum obrigatório. A coleta pode ser realizada a qualquer hora do dia, pois a alimentação não interfere significativamente nos fatores da coagulação. Entretanto, para padronização em monitoramento de anticoagulação, recomenda-se coletar sempre no mesmo horário e condições. Lipemia intensa pós-prandial pode interferir tecnicamente na leitura óptica.
Ambas prolongam TP/INR, mas a deficiência de vitamina K responde rapidamente à reposição (24–48 horas), enquanto na doença hepática a correção é lenta ou ausente. Além disso, na deficiência de vitamina K, apenas os fatores dependentes (II, VII, IX, X) estão reduzidos, com fibrinogênio normal. Na doença hepática, há redução global de fatores, incluindo fibrinogênio, e alterações no painel hepático.
Não, INR normal não exclui todas as coagulopatias. Ele avalia apenas a via extrínseca e comum. Distúrbios da via intrínseca (hemofilias), plaquetopatias, deficiências leves de fatores ou hipercoagulabilidade podem apresentar INR normal. Para avaliação completa, associar TTPA, contagem plaquetária e, se indicado, testes específicos (agregação plaquetária, dosagem de fatores).
Referências
- Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol. 2021;116(1):160-220. 10.36660/abc.20210113
- Kearon C, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest. 2016;149(2):315-352. 10.1016/j.chest.2015.11.026
- Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial. Recomendações da SBPC/ML: Coagulograma. 2019.
- Ansell J, et al. Pharmacology and Management of the Vitamin K Antagonists: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):160S-198S. 10.1378/chest.08-0670
- Hoffman R, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 7th ed. Elsevier; 2018.