Infectologia/Clínica Médica
Hemoculturas: Indicações, Técnica de Coleta e Interpretação Clínica: Interpretação Clínica e Indicações
A hemocultura é o exame laboratorial padrão-ouro para diagnóstico de bacteriemia e fungemia. Consiste na inoculação de sangue em frascos com meio de cultura específico para crescimento de micro-organismos aeróbios, anaeróbios e fungos, com incubação em sistema automatizado (ex.: BacT/Alert, BACTEC) que detecta CO₂ produzido pelo metabolismo microbiano. É exame fundamental na investigação de sepse, endocardite infecciosa, meningite bacteriana, pielonefrite complicada, pneumonia grave e infecções associadas a dispositivos intravasculares. A correta técnica de coleta — antissepsia rigorosa, volume adequado de sangue e coleta em sítios distintos — é determinante para a sensibilidade do exame e para diferenciar bacteriemia verdadeira de contaminação. O resultado positivo guia a terapia antimicrobiana dirigida e reduz mortalidade na sepse.
Quando solicitar este exame?
- Sepse e choque séptico — febre ou hipotermia com critérios de disfunção orgânica CID A41
- Suspeita de endocardite infecciosa CID I33
- Meningite bacteriana — colher antes de antibiótico se possível CID G00
- Pielonefrite aguda complicada ou com sepse urinária CID N10
- Pneumonia grave ou pneumonia associada à ventilação mecânica CID J18
- Febre em paciente imunossuprimido (neutropênico, transplantado, HIV) CID R50
- Infecção associada a cateter venoso central (ICSRC) CID T82
- Febre de origem indeterminada (FOI) > 3 semanas sem diagnóstico CID R50
- Osteomielite aguda hematogênica CID M86
- Artrite séptica com febre e bacteriemia suspeita CID M00
- Febre tifoide e outras salmoneloses invasivas CID A01
- Peritonite bacteriana espontânea (PBE) em cirrótico CID K65
Como é feito o exame?
Variáveis pré-analíticas e interferentes
- Coletar ANTES de iniciar antibioticoterapia sempre que possível — cada hora de antibiótico reduz a sensibilidade em 10–20%
- Usar antissepsia rigorosa com clorexidina alcoólica 2% ou álcool iodado; aguardar secagem completa (30–60 segundos) antes de puncionar
- Volume de sangue por frasco: 8–10 mL em adultos — é o fator mais importante para sensibilidade; volume insuficiente é a principal causa de falso-negativo
- Coletar 2–3 pares (aeróbio + anaeróbio) em sítios diferentes: aumenta sensibilidade para 80–96% e permite diferenciar bacteriemia verdadeira de contaminação
- Nunca coletar do cateter venoso central para hemocultura de rotina (exceto protocolo de ICSRC com coleta simultânea de sítio periférico)
- Inocular o frasco anaeróbio primeiro quando usando seringa (evitar entrada de ar); ao usar sistema de coleta a vácuo, inocular o aeróbio primeiro
- Transportar os frascos em temperatura ambiente (nunca refrigerar) e incubar no laboratório em até 2 horas da coleta
- Anotar dados obrigatórios: nome do paciente, data/hora da coleta, sítio de coleta (braço D, braço E, cateter), antibióticos em uso
Valores de Referência
| Parâmetro | Homens | Mulheres | Crianças | Unidade |
|---|---|---|---|---|
| Resultado negativo (bactérias comuns) | Ausência de crescimento em 5 dias | Ausência de crescimento em 5 dias | Ausência de crescimento em 5 dias | – |
| Resultado negativo (fungos/Brucella/HACEK) | Ausência de crescimento em 14–28 dias | Ausência de crescimento em 14–28 dias | Ausência de crescimento em 14–28 dias | – |
| Tempo até positividade (bacteriemia por Gram-negativos) | 6–24 horas | 6–24 horas | 6–24 horas | horas |
| Tempo até positividade (Staphylococcus aureus) | 12–24 horas | 12–24 horas | 12–24 horas | horas |
| Tempo até positividade (Streptococcus sp.) | 12–36 horas | 12–36 horas | 12–36 horas | horas |
| Tempo até positividade (Candida sp.) | 24–72 horas | 24–72 horas | 24–72 horas | horas |
| Número recomendado de pares (adultos) | 2–3 pares por episódio febril | 2–3 pares por episódio febril | 1–2 pares (volume ajustado por peso) | pares |
Como interpretar o resultado?
| Achado | Interpretação | Próxima conduta |
|---|---|---|
| S. aureus em 1 ou mais frascos | Bacteriemia por S. aureus é SEMPRE significativa — nunca é contaminante. Risco elevado de endocardite (20–30%) e metástase séptica | Ecocardiograma obrigatório. Antibioticoterapia prolongada (mínimo 14 dias se sem endocardite; 4–6 semanas se endocardite). Investigar foco primário. Oxacilina/cefazolina para MSSA; vancomicina ou daptomicina para MRSA |
| S. epidermidis em 1 de 2 frascos (sítio único) | Provável contaminação cutânea — organismo de flora normal da pele coagulase-negativo | Avaliar contexto clínico. Se paciente com cateter ou prótese, pode ser relevante. Repetir hemoculturas com técnica rigorosa antes de tratar |
| S. epidermidis em 2 ou mais frascos de sítios distintos | Bacteriemia verdadeira por Staphylococcus coagulase-negativo — relevante especialmente em imunossuprimidos, portadores de cateter ou próteses valvares | Avaliar remoção do cateter ou dispositivo. Antibiograma essencial (frequentemente resistente à oxacilina — usar vancomicina) |
| E. coli ou Klebsiella em qualquer frasco | Bacteriemia por Gram-negativo — frequentemente origem urinária, biliar ou intestinal. Risco de choque endotóxico | Investigar foco: urinar, biliar, abdominal, pulmonar. Iniciar cefalosporina 3ª geração ou carbapenemico conforme perfil local. Aguardar antibiograma para descalonamento |
| Streptococcus viridans em 2–3 frascos | Bacteriemia por estreptococos do grupo viridans — sugere endocardite subaguda ou foco orofaríngeo, especialmente em valvulopatia prévia | Ecocardiograma transesofágico. Pesquisar porta de entrada (dentária, digestiva). Penicilina G ou ampicilina com ou sem gentamicina conforme critérios da endocardite |
| Candida sp. em qualquer frasco | Candidemia — nunca é contaminante. Mortalidade de 20–40%. Associada a cateter venoso central, nutrição parenteral, imunossupressão, cirurgia abdominal | Equinocandina empírica (anidulafungina ou caspofungina). Remoção imediata do CVC. Fundo de olho para descartar endoftalmite. Ecocardiograma. Manter antifúngico por 14 dias após última hemocultura negativa |
| Bacteroides fragilis ou outro anaeróbio | Bacteriemia por anaeróbio — sugere foco abdominal, pélvico ou origem em ferida com tecido necrótico | Investigar foco abdominal/pélvico com TC. Cobertura com metronidazol ou carbapenemico. Avaliar drenagem cirúrgica. Associar aeróbio conforme contexto |
| Pneumococcus (S. pneumoniae) em frasco de adulto idoso | Pneumococcemia — associada a pneumonia, meningite ou sepse. Risco de meningite secundária se não tratada | Penicilina G cristalina ou ceftriaxona. Avaliar foco primário (RX tórax, TC, punção liquórica). Vacinação no futuro (PCV13/PPSV23) |
Diagnóstico Diferencial
| Alteração | Hipóteses diagnósticas | Exames complementares | Especialidade |
|---|---|---|---|
| Hemocultura + S. aureus | Bacteriemia primária, ICSRC, endocardite infecciosa, osteomielite hematogênica, artrite séptica | Ecocardiograma TT/TE, USG, RNM óssea, hemoculturas de controle em 48–72h | Infectologia / Cardiologia |
| Hemocultura + gram-negativo | Foco urinário (E. coli), biliar (Klebsiella, E. coli), abdominal, pulmonar, ICSRC por gram-negativo | Urocultura, USG abdominal, TC, enzimas hepáticas, RX tórax, PCR, lactato | Infectologia / Clínica Médica |
| Hemocultura + Candida sp. | Candidemia primária, ICSRC fúngica, candidíase disseminada, endoftalmite | Beta-D-glucana, fundoscopia, ecocardiograma, TC abdome, hemoculturas seriadas | Infectologia |
| Hemocultura + S. viridans ou Enterococcus | Endocardite infecciosa subaguda, bacteriemia de origem orofaríngea/digestiva, infecção pós-procedimento | Ecocardiograma transesofágico, painel de endocardite (critérios de Duke), ortopantomografia | Infectologia / Cardiologia |
| Hemocultura + S. bovis (S. gallolyticus) | Endocardite, neoplasia colorretal (associação clássica), pólipos colonoscopia | Ecocardiograma, colonoscopia obrigatória | Infectologia / Gastroenterologia |
| Hemocultura + anaeróbio (Bacteroides, Clostridium) | Abscesso abdominal/pélvico, peritonite, infecção de ferida, fasciíte necrotizante | TC abdome/pelve, exploração cirúrgica se indicado, avaliação de ferida cirúrgica | Infectologia / Cirurgia |
| Hemoculturas múltiplas negativas em febre persistente | FOI (tuberculose, brucelose, endocardite por HACEK, rickettsiose), infecção viral, neoplasia, doença autoimune | Sorologias específicas, PET-TC, mielograma, biópsia hepática, PCR molecular multiplex | Infectologia |
| S. epidermidis em 1 frasco de 2 | Contaminação cutânea (mais provável), bacteriemia verdadeira em imunossuprimido ou portador de prótese | Repetir hemoculturas, avaliar contexto clínico, PCR, PCT | Infectologia / Clínica Médica |
Medicamentos e Interferentes
- Antibioticoterapia prévia: principal causa de falso-negativo — reduz sensibilidade em 20–40% dependendo do antibiótico e tempo de uso
- Volume de sangue insuficiente (<8 mL/frasco em adultos): causa mais comum de falso-negativo técnico
- Antissepsia inadequada da pele: principal causa de contaminação (S. epidermidis, Corynebacterium, Propionibacterium)
- Coleta de único frasco ou único sítio: reduz sensibilidade e impossibilita diferenciação de contaminação
- Tempo de transporte ao laboratório >2h ou temperatura inadequada (refrigeração): inibe crescimento bacteriano
- Organismos fastidiosos (HACEK, Bartonella, Brucella, Tropheryma whipplei): necessitam meios especiais e notificação ao laboratório
- Frascos com resinas adsorventes de antibióticos aumentam sensibilidade em 10–15% em pacientes em uso de antimicrobianos
- PCR multiplex diretamente do frasco positivo (FilmArray BCID): acelera identificação em 1–2h, mas não substitui cultura para antibiograma completo
Contextos Clínicos Especiais
Neonatos e lactentes
Em neonatos, a bacteriemia é mais frequentemente causada por S. agalactiae (EGB), E. coli, Listeria e Klebsiella. O volume de coleta é reduzido (1–3 mL no neonato, 3–5 mL no lactente), mas deve ser proporcional ao peso. Em infecções perinatais, coletar simultaneamente com punção lombar. Febre sem foco em criança <3 meses exige hemocultura obrigatória.
Neutropênicos febris
Em pacientes com neutropenia febril (PMN < 500/mm³ após quimioterapia ou transplante), hemoculturas são coletadas imediatamente ao início da febre (0,5–1h), antes de qualquer antibiótico. Devem-se coletar 2 pares periféricos E do cateter venoso central (se presente). Iniciar antibioticoterapia empírica de amplo espectro em até 1 hora, sem aguardar resultado.
Portadores de cateter venoso central (CVC)
Para diagnóstico de ICSRC, coletar simultaneamente: 1 par periférico + 1 par do CVC. Se o tempo diferencial de positividade (DTP) do cateter for > 2h antes do periférico, confirma infecção relacionada ao cateter. Indicação de remoção do cateter: infecção por S. aureus, Candida, gram-negativo não responsivo ou infecção complicada (endocardite, trombose séptica).
Cirróticos com suspeita de PBE
Em cirróticos com ascite e suspeita de peritonite bacteriana espontânea, hemoculturas devem ser coletadas antes do antibiótico. Os agentes mais comuns são Gram-negativos entéricos (E. coli, Klebsiella) e pneumococo. A bacteriemia concomitante à PBE ocorre em 10–20% dos casos e indica pior prognóstico. Tratar com cefotaxima ou ceftriaxona EV.
Imunossuprimidos por HIV/AIDS
Em pacientes com HIV/AIDS e febre, considerar hemoculturas para micobactérias (Mycobacterium avium complex, M. tuberculosis) usando sistema lise-centrifugação (Isolator) ou frascos específicos para micobactérias. Cryptococcus neoformans pode ser identificado por antigenemia (teste latex ou LFA) no sangue, além de hemocultura. CMV e outros vírus não crescem em hemoculturas bacteriológicas convencionais.
Exames Relacionados
Complementares Solicitar em conjunto
Procalcitonina Biomarcador de infecção bacteriana sistêmica — complementa hemoculturas no diagnóstico e monitoramento de sepse PCR (Proteína C-reativa) Marcador inflamatório inespecífico útil no acompanhamento da resposta ao tratamento Lactato sérico Marcador de hipoperfusão tissular — fundamental na estratificação de gravidade do choque séptico Beta-D-glucana Marcador de infecção fúngica invasiva — complementa hemoculturas em imunossuprimidos com suspeita de candidemia ou aspergilose Urocultura Quando sepse de origem urinária é suspeita — coletar conjuntamente com hemoculturas
Sequenciais Próximo passo diagnóstico
Procalcitonina Solicitar concomitantemente para estratificação de gravidade e monitoramento de resposta ao antibiótico Lactato sérico Estratificação de sepse grave: lactato ≥2 mmol/L define critério de sepse mesmo sem hipotensão PCR Acompanhamento serial da resposta inflamatória durante tratamento da bacteriemia
Condicionais Solicitar se...
- S. aureus identificado na hemocultura Ecocardiograma (endocardite)
- Candida sp. identificada na hemocultura Beta-D-glucana
- Febre de origem indeterminada com hemoculturas negativas Procalcitonina + PCR
- Imunossuprimido com hemoculturas negativas Carga viral HIV e CD4
Condições Clínicas Relacionadas (CID-10)
Perguntas Frequentes
A recomendação padrão é 2–3 pares (cada par = 1 frasco aeróbio + 1 frasco anaeróbio) de sítios venosos periféricos distintos. Em sepse grave ou endocardite suspeita, podem ser coletados 3 pares em 1–2 horas. O intervalo de 10–30 minutos entre as coletas aumenta a probabilidade de detectar bacteriemia intermitente, mas em sepse o tratamento não deve ser retardado.
Em situações específicas, sim. Para investigação de ICSRC (infecção relacionada a cateter), coletar 1 par do cateter E 1 par periférico simultaneamente. O diagnóstico de ICSRC é confirmado se: (1) o cateter positivar com DTP >2h antes do periférico, ou (2) o cateter tiver contagem bacteriana >3–5x maior que a periférica. Para sepse sem suspeita de ICSRC, coletar exclusivamente de sítios periféricos.
Critérios a favor de bacteriemia verdadeira: micro-organismo patogênico típico (S. aureus, E. coli, pneumococo, Candida) em qualquer frasco; micro-organismo de baixa virulência (S. epidermidis, Corynebacterium) em ≥2 frascos de sítios distintos; crescimento precoce (72h); quadro clínico estável sem foco.
O resultado da hemocultura deve sempre ser integrado ao contexto clínico para descalonamento ou escalonamento terapêutico. Ex.: se iniciou cobertura empírica para gram-negativo e a hemocultura mostra MRSA, escalar para vancomicina. Se cobria MRSA e cresceu bacilo gram-negativo sensível, descalar para cefalosporina de 3ª geração. O antibiograma guia a terapia definitiva (terapia dirigida).
Bacteriemia por S. bovis (agora reclassificado como S. gallolyticus) tem associação clássica e bem documentada com neoplasia colorretal e pólipos. Todo paciente com bacteriemia por S. bovis/S. gallolyticus deve ser submetido a colonoscopia, mesmo sem sintomas intestinais. Além disso, é causa frequente de endocardite — ecocardiograma é obrigatório.
Em suspeita de endocardite com hemoculturas negativas, febre de origem indeterminada ou imunossuprimidos: solicitar hemoculturas prolongadas (14–21 dias) para HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella); lise-centrifugação (Isolator) para fungos dimórficos (Histoplasma, Blastomyces) e micobactérias; sorologias para Bartonella, Brucella, Coxiella burnetii (febre Q) e Tropheryma whipplei.
Antibioticoterapia prévia é a principal causa de falso-negativo em hemoculturas. A sensibilidade cai 20–40% dependendo do agente, tempo de uso e dose. Frascos com resinas adsorventes de antibióticos (ex.: BACTEC Plus Aerobic/F) melhoram a sensibilidade em 10–15% nesses casos. Quando possível, coletar antes do antibiótico ou no vale (pré-dose) da medicação.
Não. Endocardite com hemoculturas negativas (HACEK-negativa) representa 5–15% dos casos. Causas: uso prévio de antibióticos (mais comum); organismos fastidiosos (Bartonella henselae/quintana, Brucella, Coxiella burnetii/febre Q, Tropheryma whipplei, Legionella); organismos de crescimento lento do grupo HACEK. Investigar com sorologias específicas, PCR em tecido valvar (se cirurgia) e sorologia de Bartonella e Brucella.
Referências
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- Mermel LA, Allon M, Bouza E, et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2009;49(1):1-45. 10.1086/599376
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810. 10.1001/jama.2016.0287
- Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update by IDSA. Clin Infect Dis. 2016;62(4):e1-50. 10.1093/cid/civ933
- Tillett HE, Warburton F. The significance of results from blood cultures. J Hyg (Lond). 1978;81(3):353-360. 10.1017/s0022172400025249