Hematologia
Esfregaço de Sangue Periférico — Análise Morfológica: Interpretação Clínica e Indicações
O esfregaço de sangue periférico (ESP) é o exame hematológico morfológico por excelência, permitindo a avaliação direta da forma, tamanho, cor e estrutura de eritrócitos, leucócitos e plaquetas em lâmina corada pelo método de Romanowsky (Giemsa, Wright ou May-Grünwald-Giemsa). É indispensável para confirmar, complementar e corrigir os dados do hemograma automatizado, identificando achados que o contador eletrônico não detecta: parasitas intracelulares (Plasmodium, Babesia), blastos leucêmicos, eritrócitos fragmentados (esquizócitos), linfócitos atípicos, células de Sézary e inclusões citoplasmáticas. O ESP integra a investigação de anemias, leucemias, síndromes mieloproliferativas, trombocitopenias e infecções parasitárias, sendo solicitado sempre que o hemograma automatizado apresentar alertas morfológicos ou quando a clínica sugere doença hematológica primária ou secundária.
Quando solicitar este exame?
- Investigação de anemia de causa indeterminada ou com morfologia suspeita no hemograma CID D64
- Suspeita de leucemia aguda ou crônica (leucocitose, pancitopenia, blastos) CID C91
- Suspeita de malária (febre terçã/quartã em paciente de área endêmica ou viajante) CID B54
- Trombocitopenia ou trombocitose de causa não esclarecida CID D69
- Suspeita de microangiopatia trombótica (PTT, SHU) — detecção de esquizócitos CID M31
- Investigação de pancitopenia (aplasia medular, infiltração neoplásica, hiperesplenismo) CID D61
- Confirmação ou exclusão de hemoglobinopatias (falciforme, talassemia) CID D57
- Linfocitose atípica (mononucleose infecciosa, CMV, infecções virais) CID B27
- Hemograma automatizado com flagging (alarmes) para blastos, linfócitos atípicos ou eritrócitos anormais CID D75
- Policitemia vera ou síndrome mieloproliferativa suspeita CID D45
Como é feito o exame?
Variáveis pré-analíticas e interferentes
- Coletar em tubo EDTA (tampa roxa/lilás); misturar por inversão suave 8-10 vezes para homogeneização sem hemólise
- Processar e confeccionar o esfregaço em até 2-4 horas após a coleta para evitar artefatos morfológicos (vacuolização, picnose)
- Se confeccionado à beira-leito (suspeita de malária), preparar tanto esfregaço delgado quanto gota espessa imediatamente após a coleta
- Identificar a lâmina com nome, data e hora da coleta imediatamente após a confecção
- Secar a lâmina ao ar antes da coloração — nunca usar soprador quente, que distorce a morfologia celular
- Registrar uso de medicações que alteram morfologia: hidroxiureia (megaloblastose), metotrexato, quimioterapia, antivirais
- Amostras com hematócrito muito elevado (policitemia) podem requerer diluição prévia para esfregaço adequado
Valores de Referência
| Parâmetro | Homens | Mulheres | Crianças | Unidade |
|---|---|---|---|---|
| Eritrócitos — morfologia | Normocíticos normocrômicos, bicôncavos, 6-8 µm | Normocíticos normocrômicos, bicôncavos, 6-8 µm | Podem ter leve policromasia fisiológica | Descritivo |
| Neutrófilo segmentado | 50-70% | 50-70% | Varia por faixa etária | % |
| Linfócito | 20-40% | 20-40% | Até 60% em < 4 anos | % |
| Monócito | 2-8% | 2-8% | 2-8% | % |
| Eosinófilo | 1-4% | 1-4% | 1-4% | % |
| Basófilo | 0-1% | 0-1% | 0-1% | % |
| Plaquetas — morfologia | Discoides, 2-4 µm, distribuição uniforme | Discoides, 2-4 µm, distribuição uniforme | Idem adultos | Descritivo |
| Blastos (leucemia) | 0% (ausentes em sangue periférico normal) | 0% | 0% | % |
Como interpretar o resultado?
| Achado | Interpretação | Próxima conduta |
|---|---|---|
| Esquizócitos (eritrócitos fragmentados, capacetes, triângulos) > 1% | Microangiopatia trombótica: PTT (púrpura trombocitopênica trombótica), SHU (síndrome hemolítico-urêmica), CIVD, prótese valvar mecânica, eclâmpsia | Urgente: dosar ADAMTS13, DHL, haptoglobina, Coombs; plasmaférese imediata se PTT |
| Drepanocitos (eritrócitos em foice/foiçe) | Anemia falciforme (HbSS) ou traço falciforme com anemia (HbSC, HbS-talassemia) | Confirmar com eletroforese de hemoglobina; HbA1c não confiável; encaminhar hematologia |
| Esferócitos > 5% sem Coombs positivo | Esferocitose hereditária ou hemólise mecânica — perda da biconcavidade e aumento da CHCM | Coombs direto, osmotic fragility test, EMA binding (citometria); avaliar esplenomegalia |
| Blastos em sangue periférico (qualquer percentual) | Leucemia aguda (mieloide ou linfoide) — emergência hematológica. Nunca normal em adultos | Mielograma urgente, citometria de fluxo, cariótipo; internação e avaliação por hematologista |
| Plasmodium spp. intraeritrócito (anéis, trofozoítos, gametócitos) | Malária — espécie identificada pelo morfologia: P. falciparum (anéis finos, infecção múltipla, Maurer), P. vivax (eritrócitos aumentados, ameboides, pontilhado de Schüffner) | Notificação compulsória; tratamento específico por espécie (cloroquina para não-falciparum; artemeter/lumefantrina para falciparum) |
| Linfócitos atípicos (Downey cells) > 10% | Mononucleose infecciosa (EBV) ou outras infecções virais (CMV, HIV agudo, toxoplasmose, hepatite viral) | Sorologias para EBV (IgM VCA), CMV, HIV; monotest (Paul-Bunnell); enzimas hepáticas |
| Hipossegmentação neutrofílica (Pelger-Huët): núcleo bilobado em óculos | Anomalia de Pelger-Huët (hereditária, benigna) ou pseudo-Pelger-Huët em mielodisplasia, infecções graves | Se adquirido, investigar síndrome mielodisplásica — mielograma, cariótipo, diferencial com anomalia constitucional familiar |
| Hipersegmentação neutrofílica (≥ 5 lóbulos em >5% dos neutrófilos) | Deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico (anemia megaloblástica); também em uremia, quimioterapia e ferro | Dosar vitamina B12, ácido fólico, homocisteína; avaliar VCM (macrocitose), LDH e bilirrubina |
| Eritroblastos no sangue periférico (em adultos) | Eritropoiese extramedular: mielofibrose, infiltração medular por tumor/linfoma, hemólise intensa, anemia ferropriva grave | Mielograma e biópsia de medula óssea; LDH, fosfatase alcalina leucocitária; imagem de baço e fígado |
| Dacriócitos (eritrócitos em lágrima) | Mielofibrose primária, infiltração medular (carcinoma, linfoma), talassemia major | Mielograma com biópsia; avaliação de fibrose medular; JAK2, CALR, MPL se mielofibrose primária |
Diagnóstico Diferencial
| Alteração | Hipóteses diagnósticas | Exames complementares | Especialidade |
|---|---|---|---|
| Esquizócitos + trombocitopenia + anemia hemolítica | PTT, SHU, CIVD, HTA maligna, eclâmpsia | ADAMTS13, coagulograma, creatinina, DHL, Coombs, haptoglobina | Hematologia / Nefrologia |
| Blastos ≥ 20% no sangue periférico | Leucemia aguda mieloide (LAM) ou linfoide (LLA) | Mielograma, imunofenotipagem, cariótipo, FISH, mutações moleculares (NPM1, FLT3, BCR-ABL) | Hematologia |
| Drepanocitos + anemia hemolítica crônica | Anemia falciforme (HbSS), HbSC, HbS-beta talassemia | Eletroforese de hemoglobina, reticulócitos, Coombs direto | Hematologia |
| Linfocitose com pequenos linfócitos maduros (> 5.000/mm³) | Leucemia linfoide crônica (LLC), linfoma pequenos linfócitos | Imunofenotipagem (CD5+, CD19+, CD23+, FMC7-), LDH, beta-2-microglobulina | Hematologia |
| Macrocitose + hipersegmentação neutrofílica + pancitopenia | Anemia megaloblástica por deficiência de B12 ou folato | Vitamina B12, ácido fólico, homocisteína, reticulócitos, mielograma se necessário | Clínica Médica / Hematologia |
| Plasmodium intraeritrócito — anéis duplos, eritrócitos não aumentados | Malária por P. falciparum (risco de malária grave) | Gota espessa, PCR para Plasmodium, parasitemia (%), função renal e hepática | Infectologia / Medicina Tropical |
| Leucoeritroblastose (eritroblastos + desvio esquerdo) + dacriócitos | Mielofibrose primária, metástases medulares, linfoma com infiltração medular | Mielograma com biópsia, JAK2/CALR, LDH, imagem de baço e fígado, PSA/CEA | Hematologia / Oncologia |
| Linfócitos atípicos/virocíticos > 10% em paciente jovem com febre e adenomegalia | Mononucleose infecciosa (EBV), CMV, HIV agudo, toxoplasmose | IgM VCA-EBV, CMV IgM, anti-HIV 4ª geração, toxoplasmose IgM, enzimas hepáticas | Infectologia / Clínica Médica |
Medicamentos e Interferentes
- Demora na confecção do esfregaço (> 6 horas após coleta) causa vacuolização citoplasmática, picnose nuclear e rouleaux artificiais
- Excesso de EDTA ou proporção sangue:anticoagulante incorreta distorce a morfologia celular e causa pseudotrombocitopenia por satelitismo plaquetário
- Hiperglicemia grave e hiperosmolaridade podem causar artefatos de crenação nos eritrócitos (acantocitose artefatual)
- Amostras refrigeradas por tempo prolongado alteram a morfologia leucocitária — manter à temperatura ambiente
- Lipemia e icterícia intensa comprometem a qualidade da coloração e a visualização de células
- Uso de G-CSF (filgrastim) produz neutrófilos hipergranulares e com núcleos vacuolizados, simulando granulações tóxicas
- Artefatos de coagulação na coleta geram agregados plaquetários e falsas trombocitopenias (pseudotrombocitopenia por EDTA)
Contextos Clínicos Especiais
Neonatos e lactentes
No período neonatal é normal encontrar eritroblastos, policromasia e macrocitose leve. A doença hemolítica do recém-nascido (eritroblastose fetal) cursa com esferocitose, eritroblastose e Coombs positivo. Neutrófilos com granulações tóxicas e vacúolos indicam infecção bacteriana neonatal (sepse neonatal precoce). Leucemia neonatal (rara) deve ser considerada em qualquer leucocitose com blastos no período perinatal.
Gestantes
Anisocitose leve e linfócitos reativos são comuns na gestação. Esquizócitos e trombocitopenia no 3º trimestre ou puerpério imediato devem ser investigados para PTT/SHU gestacional (síndrome HELLP), que é uma emergência obstétrica. Malária na gestação tem maior gravidade e deve ser pesquisada com gota espessa em toda febre de origem indeterminada em gestante de área endêmica.
Idosos
Displasias eritroides e hipossegmentação neutrofílica (pseudo-Pelger-Huët) em idosos levantam suspeita de síndrome mielodisplásica. LLC é mais prevalente em > 60 anos — linfocitose de pequenos linfócitos maduros deve ser investigada com imunofenotipagem. Anemia megaloblástica por deficiência de B12 (gastrite atrófica, uso de IBP) é comum e manifesta-se com hipersegmentação neutrofílica e macrocitose.
Imunossuprimidos e pacientes em quimioterapia
Esperar neutropenia, anemia e trombocitopenia após quimioterapia mieloablativa. Granulações tóxicas e vacúolos leucocitários indicam infecção bacteriana grave — importante reconhecer em neutropênicos febris. Corpos de Döhle são achados frequentes em infecções. A recuperação medular pós-quimio cursa com precursores mieloides (metamielócitos, mielócitos) que não representam recaída.
Pacientes com anemia falciforme
No ESP de falciformes em crise vaso-oclusiva observam-se drepanocitos aumentados, poiquilocitose intensa, corpos de Howell-Jolly (asplenia funcional) e neutrofilia reativa. Na crise aplásica (parvovírus B19), há reticulocitopenia importante. Sequestro esplênico cursa com queda súbita de hemoglobina e esplenomegalia. O ESP orienta a conduta em cada complicação específica.
Exames Relacionados
Complementares Solicitar em conjunto
Hemograma Completo O esfregaço complementa e corrige os dados quantitativos do hemograma automatizado Reticulócitos Avalia a resposta medular nas anemias identificadas no esfregaço LDH Marcador de hemólise e de dano tecidual nas microangiopatias e leucemias Coombs Direto e Indireto Diferencia hemólise autoimune de hemólise mecânica (esquizócitos sem anticorpos) Mielograma Exame sequencial obrigatório quando blastos são identificados no esfregaço
Sequenciais Próximo passo diagnóstico
Mielograma Indicado quando blastos, pancitopenia ou displasia são identificados no esfregaço Eletroforese de Hemoglobina Confirmar hemoglobinopatia após identificação de drepanocitos, target cells ou eritrócitos microcíticos hipocrômicos Vitamina B12 e Ácido Fólico Solicitar quando há hipersegmentação neutrofílica e macrocitose no esfregaço Coagulograma Investigar CIVD quando esquizócitos se associam a alargamento de TP e TTPA CMV/EBV Sorologias para confirmar etiologia de linfocitose atípica identificada no esfregaço
Condicionais Solicitar se...
- Esquizócitos > 1% + trombocitopenia Coagulograma
- Blastos identificados no esfregaço Mielograma
- Drepanocitos identificados Eletroforese de Hemoglobina
- Hipersegmentação neutrofílica + macrocitose Vitamina B12 e Ácido Fólico
- Linfócitos atípicos > 10% CMV/EBV (sorologia)
- Plasmodium identificado LDH e função renal
Condições Clínicas Relacionadas (CID-10)
Perguntas Frequentes
O esfregaço delgado permite a identificação morfológica das células sanguíneas e dos parasitas (identificação da espécie de Plasmodium, diagnóstico de babesiose) com boa qualidade de imagem, mas tem menor sensibilidade para parasitemias baixas. A gota espessa é um preparado mais concentrado (maior volume de sangue por área) que aumenta a sensibilidade para parasitas em até 20 vezes, sendo o método de escolha para triagem de malária, porém perde a morfologia eritrocitária e dificulta a identificação da espécie. Na suspeita de malária, recomenda-se fazer ambos simultaneamente.
Linfócitos atípicos (ou virocíticos/células de Downey) são linfócitos T ativados em resposta a infecções virais, com citoplasma abundante basofílico, núcleos irregulares e nucléolos visíveis. São normais em pequena proporção ( 10% sugerem mononucleose infecciosa (EBV), CMV, HIV agudo, toxoplasmose, hepatite viral ou outras infecções virais. A distinção entre linfócito atípico reativo e linfócito neoplásico (leucemia linfoide) é crucial: linfócitos reativos são pleomórficos (formas variadas), enquanto os neoplásicos são monomórficos (todos iguais).
Esquizócitos são fragmentos de eritrócitos resultantes de destruição mecânica intravascular: capacetes, triângulos, espículas simétricas. A presença de > 1% de esquizócitos é clinicamente significativa e deve levantar suspeita de microangiopatia trombótica (PTT, SHU) ou hemólise mecânica (prótese valvar, CIVD, hipertensão maligna, eclâmpsia). Em PTT, a tríade clínica é: esquizócitos + trombocitopenia + neurológico/renal. A fragmentação é intravascular, portanto o Coombs direto é negativo — diferente das anemias hemolíticas autoimunes.
O esfregaço manual deve ser solicitado quando: (1) o hemograma automatizado emite alarmes (flags) para blastos, linfócitos atípicos ou eritrócitos anormais; (2) há discrepância entre os parâmetros do hemograma e a clínica; (3) existe suspeita de doença hematológica primária (leucemia, linfoma, hemoglobinopatia); (4) há pancitopenia, leucocitose extrema ou trombocitopenia importante; (5) suspeita de infecção parasitária (malária, babesiose); (6) presença de hemólise com Coombs negativo (investigar microangiopatia).
Reação leucemoide é uma leucocitose reativa (geralmente > 30.000/mm³) com desvio acentuado à esquerda até mielócitos, em resposta a infecções graves, neoplasias, hemólise intensa ou intoxicações. No esfregaço: granulações tóxicas, corpúsculos de Döhle, vacuolização citoplasmática (sinais de ativação inflamatória). Diferencia-se de leucemia mieloide crônica (LMC) pela: (1) fosfatase alcalina leucocitária elevada (na LMC é baixa); (2) ausência de cromossomo Philadelphia/BCR-ABL; (3) presença de causa infecciosa ou inflamatória identificável. Blastos são raros na reação leucemoide e comuns na LMC em crise blástica.
Corpúsculos de Howell-Jolly são inclusões eritrocitárias basofílicas arredondadas, representando fragmentos nucleares residuais que normalmente são removidos pelo baço. Sua presença em adultos indica asplenia funcional (anemia falciforme, doença de Gaucher, amiloidose esplênica) ou anatômica (esplenectomia, infarto esplênico). Em pacientes esplenectomizados, são um achado esperado. Quando surgem subitamente em paciente sem asplenia conhecida, investigar hiperesplenismo revertido, anemia megaloblástica grave ou mielodisplasia.
Ambas cursam com microcitose e hipocromia, mas o esfregaço mostra diferenças importantes. Na anemia ferropriva: anisocitose acentuada, poiquilocitose com eliptócitos e anulocitos, plaquetas normais ou aumentadas (trombocitose reativa). Na talassemia (especialmente beta-talassemia menor): microcitose desproporcional à anemia (RDW baixo na talassemia, alto na ferropriva), target cells (dianocitos) abundantes, eritroblastos em formas mais graves. A ferritina baixa confirma ferropriva; a eletroforese de hemoglobina confirma talassemia (HbA2 elevada na beta-talassemia menor).
O esfregaço deve ser repetido quando: (1) a lâmina inicial tem qualidade técnica insatisfatória (espessura irregular, coloração inadequada); (2) há discordância entre os achados morfológicos e a clínica do paciente; (3) após início de tratamento para monitorar a resposta (anemia megaloblástica — verificar policromasia e reticulocitose 5-7 dias após B12; leucemia aguda — monitorar clearance de blastos após quimioterapia); (4) o paciente foi tratado com antibióticos antes da pesquisa de malária (pode negativar); (5) há suspeita persistente de parasitemia baixa com primeiro esfregaço negativo (repetir gota espessa em 12-24 horas).
Referências
- Bain BJ. Blood Cells: A Practical Guide. 5th ed. Wiley-Blackwell; 2015. https://www.wiley.com/en-us/Blood+Cells%3A+A+Practical+Guide%2C+5th+Edition-p-9781118817766
- George-Gay B, Parker K. Understanding the complete blood count with differential. J Perianesth Nurs. 2003;18(2):96-117. 10.1053/jpan.2003.50013
- International Council for Standardization in Haematology (ICSH). ICSH recommendations for the standardization of nomenclature and grading of peripheral blood cell morphological features. Int J Lab Hematol. 2015;37(3):287-303. 10.1111/ijlh.12327
- Sarkar S, Prakash D, Marwaha RK, et al. Relative merits of peripheral blood smear examination compared to whole-blood count in evaluation of hematological abnormalities. J Trop Pediatr. 1993;39(3):180-183. 10.1093/tropej/39.3.180
- WHO. Malaria microscopy quality assurance manual. Version 2. Geneva: World Health Organization; 2016. https://www.who.int/publications/i/item/malaria-microscopy-quality-assurance-manual---v2