Nefrologia/Clínica Médica
Creatinina e Ureia: Interpretação Clínica e Indicações
A creatinina e a ureia (BUN — blood urea nitrogen) são os marcadores laboratoriais mais utilizados na avaliação da função renal na prática clínica. A creatinina é um produto do metabolismo muscular da fosfocreatina, excretada quase exclusivamente por filtração glomerular, tornando-se o substrato principal para o cálculo da taxa de filtração glomerular estimada (TFGe). A ureia representa o produto final do catabolismo proteico hepático, sendo filtrada, reabsorvida e secretada pelos rins. Embora menos específica que a creatinina, a relação ureia/creatinina oferece informação diagnóstica complementar, permitindo a distinção entre azotemia pré-renal, renal intrínseca e pós-renal. A interpretação correta dessas dosagens, integrada ao contexto clínico, à massa muscular e ao uso de fórmulas validadas de estimativa da TFG, é essencial para o estadiamento da doença renal crônica (DRC) e o diagnóstico da lesão renal aguda (LRA).
Quando solicitar este exame?
- Diagnóstico e estadiamento de doença renal crônica (DRC) CID N18
- Diagnóstico e monitoramento de lesão renal aguda (LRA) CID N17
- Monitoramento de nefrotoxicidade por medicamentos (AINE, contraste, aminoglicosídeos) CID N14
- Avaliação pré-operatória e pré-contraste iodado CID Z01
- Monitoramento de hipertensão arterial com comprometimento renal CID I12
- Avaliação de nefropatia diabética CID N08
- Investigação de oligúria e anúria CID R34
- Monitoramento de transplantados renais CID Z94
- Ajuste de doses de medicamentos com excreção renal CID Z79
- Avaliação de desidratação e estados de choque CID E86
- Rastreamento de doenças renais em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico CID M32
- Avaliação de rabdomiólise e síndrome compartimental CID T79
Como é feito o exame?
Variáveis pré-analíticas e interferentes
- Não é necessário jejum; refeições proteicas muito recentes podem elevar transitoriamente a ureia
- Registrar uso de medicamentos nefrotóxicos (AINEs, aminoglicosídeos, contraste iodado, anfotericina B)
- Informar diuréticos em uso — podem reduzir a creatinina por hemodiluição ou elevar por depleção de volume
- Registrar volume urinário das últimas 24 horas se houver suspeita de oligúria
- Em pacientes com massa muscular atípica (atletas, desnutridos, amputados), registrar essa condição
- Hemólise pode interferir nos resultados — rejeitar amostras com hemólise macroscópica
- Em suspeita de LRA, solicitar gasometria, eletrólitos, hemograma e EAS em paralelo
Valores de Referência
| Parâmetro | Homens | Mulheres | Crianças | Unidade |
|---|---|---|---|---|
| Creatinina sérica | 0,7 – 1,2 mg/dL | 0,5 – 1,0 mg/dL | 0,2–0,4 (< 2 anos); 0,3–0,7 (2–12 anos); 0,5–1,0 (adolescentes) | mg/dL |
| Ureia sérica | 15 – 45 mg/dL | 15 – 40 mg/dL | 5–18 mg/dL (lactentes); 10–35 mg/dL (crianças/adolescentes) | mg/dL |
| Relação Ureia/Creatinina | 10:1 a 20:1 | 10:1 a 20:1 | 10:1 a 20:1 | ratio |
| TFGe (CKD-EPI 2021) | ≥ 60 mL/min/1,73m² (normal ou levemente reduzida) | ≥ 60 mL/min/1,73m² (normal ou levemente reduzida) | Usar fórmula de Schwartz | mL/min/1,73m² |
Como interpretar o resultado?
| Achado | Interpretação | Próxima conduta |
|---|---|---|
| Creatinina elevada + ureia elevada + relação U/Cr > 40 | Azotemia pré-renal — hipovolemia, baixo débito cardíaco, vasoconstrição renal | Reposição volêmica cautelosa; identificar causa (desidratação, ICC, cirrose, choque); monitorar diurese e creatinina diariamente |
| Creatinina elevada + ureia elevada + relação U/Cr entre 10–20 | Lesão renal intrínseca (necrose tubular aguda, glomerulonefrite, nefrite intersticial) | Solicitar EAS, proteinúria, microalbuminúria, USG renal; considerar biópsia renal; acionar nefrologia |
| Creatinina elevada cronicamente com TFGe < 60 mL/min/1,73m² por > 3 meses | Doença renal crônica (DRC) — estadiar conforme KDIGO (G1-G5) | Proteção renal (controle de PA <130/80, IECA/BRA, controle glicêmico); solicitar potássio, bicarbonato, fósforo, PTH, hemograma |
| Creatinina em elevação progressiva em paciente internado | Lesão renal aguda (LRA) — estadiar pelos critérios KDIGO (creatinina basal × 1,5 ou elevação ≥ 0,3 mg/dL em 48h) | Suspender nefrotóxicos; otimizar hemodinâmica; monitorar diurese; avaliar indicação de diálise urgente (hipercalemia, acidose, sobrecarga) |
| Ureia muito elevada (> 200 mg/dL) com creatinina elevada e sinais neurológicos | Uremia — síndrome urêmica com indicação potencial de terapia renal substitutiva | Avaliar urgência dialítica (encefalopatia, pericardite urêmica, hipercalemia refratária, acidose grave, sobrecarga hídrica) |
| Creatinina baixa com TFGe aparentemente normal em idoso ou desnutrido | Falsa normalidade — perda de massa muscular mascara redução real da TFG | Usar cistatina C para estimar TFG em situações de baixa massa muscular; interpretar com cautela |
| Elevação aguda de creatinina após início de IECA/BRA | Elevação esperada de até 30% — aceitável e protetora; suspeitar de estenose bilateral de artéria renal se elevação >30% | Manter IECA/BRA se elevação < 30% e sem hipercalemia; suspender e investigar estenose de artéria renal se elevação > 30% |
| Ureia elevada com creatinina normal | Azotemia pré-renal leve, sangramento gastrointestinal, dieta hiperproteica, catabolismo intenso | Avaliar hidratação, ingestão proteica, pesquisar sangramento GI com hematócrito e toque retal |
Diagnóstico Diferencial
| Alteração | Hipóteses diagnósticas | Exames complementares | Especialidade |
|---|---|---|---|
| Creatinina ↑, U/Cr > 40, sem sinais de doença intrínseca | Azotemia pré-renal: desidratação, ICC, cirrose, choque | Sódio urinário (<20 mEq/L), FeNa (<1%), EAS (cilindros hialinos), USG renal | Clínica Médica, UTI |
| Creatinina ↑, U/Cr 10–20, EAS com cilindros granulosos | Necrose tubular aguda (NTA): isquêmica ou tóxica | Sódio urinário (>40 mEq/L), FeNa (>2%), CPK, mioglobina urinária, histórico de medicamentos | Nefrologia, UTI |
| Creatinina ↑ com hematúria e proteinúria e hipertensão | Síndrome nefrítica: glomerulonefrite pós-estreptocócica, nefrite lúpica, vasculite | Complemento C3/C4, ANCA, FAN, anti-DNA, biópsia renal | Nefrologia |
| Creatinina ↑ progressiva com proteinúria nefrótica | Síndrome nefrótica: glomeruloesclerose focal, nefropatia membranosa, amiloidose | Proteinúria 24h, albumina sérica, colesterol, eletroforese de proteínas urinárias, biópsia renal | Nefrologia |
| Creatinina ↑ com oligúria e bexigoma | Azotemia pós-renal: obstrução ureteral, HPB, tumor de bexiga | USG renal e vias urinárias, uretrocistoscopia, tomografia abdominal | Urologia, Nefrologia |
| Creatinina ↑ crônica com anemia normocrômica, hiperpotassemia, acidose | Doença renal crônica avançada (DRC G4-G5) | TFGe, fósforo, PTH, bicarbonato, hemograma, proteinúria, USG renal | Nefrologia |
| Creatinina ↑ com CPK muito elevado (>5000 U/L) | Rabdomiólise | Mioglobina sérica e urinária, cálcio, fósforo, ácido úrico, ECG | Clínica Médica, Nefrologia |
Medicamentos e Interferentes
- Método de Jaffé: cetonas (cetoacidose), acetamina, cefalosporinas, cimetidina e bilirrubina elevam falsamente a creatinina
- Método enzimático: menor interferência; padrão rastreável ao IDMS; preferível para cálculo de TFGe
- Trimetoprima e cimetidina: inibem a secreção tubular de creatinina, elevando a creatinina sérica sem reduzir a TFG real
- Refeição rica em proteínas (carne cozida): eleva transitoriamente tanto a ureia quanto a creatinina por até 2 horas
- Hemólise intensa: pode interferir nos resultados de ambas as dosagens
- Glicocorticoides em altas doses: elevam a ureia por aumento do catabolismo proteico
- Gravidez: TFG fisiologicamente aumentada (140–170 mL/min); creatinina normalmente < 0,8 mg/dL; valores acima de 0,9 mg/dL já são suspeitos
- Exercício físico intenso: eleva transitoriamente a creatinina por aumento da produção muscular
Contextos Clínicos Especiais
Idosos (>65 anos)
A massa muscular reduz com a idade, levando à queda da produção endógena de creatinina. Idosos podem ter creatinina sérica dentro dos limites de referência com TFGe significativamente reduzida. Recomenda-se sempre calcular a TFGe pela CKD-EPI e ajustar doses de medicamentos com base na TFG calculada, não na creatinina bruta.
Gestantes
Durante a gestação, o volume plasmático aumenta 40–50% e a TFG aumenta 40–65% em relação ao basal. Creatinina e ureia fisiologicamente se reduzem. Valores de creatinina acima de 0,8–0,9 mg/dL em gestantes já merecem atenção. Pré-eclâmpsia e síndrome HELLP podem cursar com LRA — monitoramento frequente é essencial.
Pacientes diabéticos
A nefropatia diabética é a principal causa de DRC no mundo. A creatinina deve ser monitorada semestralmente em diabéticos, junto com microalbuminúria e TFGe. O rastreamento precoce permite intervenções (IECA/BRA, SGLT2i, controle glicêmico) que retardam a progressão. Em diabéticos tipo 1, a nefropatia raramente ocorre antes de 10 anos de doença.
Pacientes em uso de contraste iodado
A nefropatia por contraste (NPC) define-se como elevação da creatinina ≥ 0,3 mg/dL ou ≥ 25% do basal em 48–72h após contraste. Fatores de risco: DRC preexistente (TFGe < 45 mL/min/1,73m²), diabetes, desidratação, ICC. Prevenção: hidratação IV com solução salina 0,9% antes e após o exame; evitar AINEs.
Transplantados renais
Em transplantados, a creatinina é o principal marcador de função do enxerto. Elevação aguda (rejeição aguda, nefrotoxicidade por inibidores de calcineurina, infecção por BK vírus) ou crônica (rejeição crônica, nefropatia do enxerto) deve ser investigada prontamente com biópsia renal quando indicada. Monitorar mensalmente no 1º ano pós-transplante.
Exames Relacionados
Complementares Solicitar em conjunto
Sequenciais Próximo passo diagnóstico
Condicionais Solicitar se...
- Suspeita de síndrome nefrótica Proteinúria 24h
- Suspeita de DRC com anemia Hemograma completo
- Hipercalemia associada Potássio Sérico
- Suspeita de rabdomiólise CK e CK-MB
Condições Clínicas Relacionadas (CID-10)
Perguntas Frequentes
A relação ureia/creatinina (U/Cr, ambas em mg/dL) é utilizada para auxiliar na distinção dos tipos de azotemia. Relação > 40:1 sugere azotemia pré-renal (onde a ureia é desproporcionalmente elevada pela reabsorção tubular aumentada em estados de baixo fluxo). Relação entre 10–20:1 é compatível com lesão renal intrínseca (NTA). Relação elevada com creatinina normal pode indicar sangramento gastrointestinal alto, dieta hiperproteica ou hipercatabolismo.
A fórmula CKD-EPI 2021 (sem raça) é atualmente a mais recomendada para adultos, por apresentar melhor acurácia em diferentes faixas de TFG comparada à equação de Cockcroft-Gault e à MDRD. A equação de Schwartz é usada em crianças. A fórmula de Cockcroft-Gault ainda é amplamente utilizada para ajuste de doses de medicamentos. Para pacientes com alterações extremas de massa muscular, a cistatina C oferece estimativa mais precisa da TFG.
Porque a creatinina só se eleva clinicamente quando a TFG já caiu mais de 50% em relação ao normal. Além disso, pacientes com baixa massa muscular (idosos, desnutridos, portadores de doenças musculares, amputados) produzem menos creatinina endogenamente, de modo que a creatinina sérica pode permanecer dentro dos valores de referência laboratoriais mesmo com TFGe gravemente reduzida. Esse fenômeno é chamado de 'falsa normalidade da creatinina'.
Pela definição KDIGO 2012, LRA é definida por qualquer um dos seguintes critérios: (1) elevação da creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL em 48 horas; (2) elevação da creatinina ≥ 1,5 vezes o valor basal em 7 dias; (3) débito urinário < 0,5 mL/kg/h por ≥ 6 horas. O estadiamento (I, II, III) é baseado na magnitude da elevação da creatinina e/ou redução do débito urinário.
A indicação de diálise é baseada em critérios clínicos, não em valores absolutos de creatinina ou ureia. As indicações de urgência são resumidas pelo mnemônico AEIOU: Acidose metabólica grave refratária (pH 6,5 mEq/L refratária ao tratamento clínico), Intoxicações por substâncias dialisáveis, Overload (sobrecarga hídrica com edema pulmonar refratário) e Uremia sintomática (encefalopatia, pericardite, sangramento urêmico).
Não necessariamente. Uma elevação de até 30% na creatinina sérica após o início de IECA ou BRA é esperada, fisiológica e reflete a redução da pressão intraglomerular — o mecanismo pelo qual esses medicamentos exercem efeito nefroprotetor. Essa elevação não indica piora da função renal e não requer suspensão. A suspensão é indicada apenas se a elevação for > 30%, se houver hipercalemia grave (K+ > 6,0 mEq/L) ou se houver suspeita de estenose bilateral de artéria renal.
Durante a gestação, ocorre expansão do volume plasmático de 40–50% e aumento da TFG de 40–65%, o que leva à redução fisiológica da creatinina sérica. Os valores normais na gestação são: 0,4–0,8 mg/dL no 1º trimestre, 0,4–0,7 mg/dL no 2º trimestre e 0,4–0,8 mg/dL no 3º trimestre. Creatinina acima de 0,9 mg/dL em qualquer trimestre já é considerada elevada para a gestante e deve ser investigada.
A distinção entre LRA (aguda, potencialmente reversível) e DRC (crônica, progressiva e irreversível) é fundamental e baseia-se no histórico clínico e laboratorial. Creatinina prévia normal e elevação recente indica LRA. Creatinina progressivamente elevada por mais de 3 meses com TFGe < 60 mL/min/1,73m² indica DRC. Achados radiológicos (rins pequenos e hiperecogênicos à USG), anemia crônica, hipocalcemia e hiperfosfatemia são sugestivos de DRC. Rins de tamanho normal ou aumentado (USG) e creatinina prévia normal são mais sugestivos de LRA.
Referências
- KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2(1):1-138. 10.1038/kisup.2012.1
- KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150. 10.1038/kisup.2012.73
- Inker LA, et al. New Creatinine and Cystatin C Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med. 2021;385(19):1737-1749. 10.1056/NEJMoa2102953
- Levey AS, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604-612. 10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006
- Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute renal failure — definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs. Crit Care. 2004;8(4):R204-R212. 10.1186/cc2872