O edema maleolar representa um achado frequente na prática clínica e corresponde ao acúmulo de líquido no interstício ao redor dos tornozelos. Embora muitos pacientes procurem atendimento por um simples “inchaço nas pernas”, esse sinal pode refletir desde alterações locais relativamente benignas, como insuficiência venosa crônica, até condições potencialmente graves, como insuficiência cardíaca descompensada ou trombose venosa profunda.
Além disso, a localização do edema não determina, isoladamente, sua causa. Por isso, o médico precisa analisar a lateralidade, o tempo de evolução, a presença de cacifo, a relação com a posição corporal e, sobretudo, os sintomas associados. Nesse contexto, a história clínica e o exame físico orientam grande parte do diagnóstico diferencial e ajudam a selecionar exames complementares de forma racional.
Do ponto de vista fisiopatológico, alterações da pressão hidrostática capilar, redução da pressão oncótica plasmática, aumento da permeabilidade vascular, comprometimento da drenagem linfática ou retenção renal de sódio e água podem aumentar o volume de líquido intersticial. Consequentemente, diferentes doenças cardiovasculares, renais, hepáticas, vasculares e linfáticas podem produzir edema periférico.
O que caracteriza o edema maleolar?
O edema maleolar corresponde ao aumento de volume dos tecidos na região dos maléolos, podendo alcançar pés, pernas e, em quadros mais intensos, segmentos mais proximais dos membros inferiores.
Em primeiro lugar, o médico deve determinar se o edema apresenta cacifo, também chamado de sinal de Godet. Nesse caso, a pressão digital sobre a área edemaciada produz uma depressão temporária. Esse padrão ocorre com frequência em situações que aumentam a pressão hidrostática ou favorecem retenção de sódio e água, como insuficiência venosa, insuficiência cardíaca e algumas doenças renais.
Por outro lado, o edema sem cacifo direciona o raciocínio para outros mecanismos. O linfedema crônico, por exemplo, pode adquirir consistência endurecida devido às alterações fibróticas do tecido subcutâneo. Além disso, algumas doenças endócrinas também entram no diagnóstico diferencial do edema não depressível.
Outro aspecto importante envolve a distribuição. Enquanto condições sistêmicas costumam produzir edema bilateral e relativamente simétrico, alterações vasculares ou inflamatórias locais frequentemente provocam edema unilateral ou assimétrico. Entretanto, essa regra não funciona de maneira absoluta e, portanto, o médico sempre deve interpretar o padrão no contexto clínico.
Quais são as principais causas de edema maleolar?
Insuficiência venosa crônica
A insuficiência venosa crônica figura entre as principais causas de edema dos membros inferiores. Nesse quadro, a hipertensão venosa aumenta a pressão hidrostática capilar e favorece a saída de líquido para o interstício.
Geralmente, o edema piora ao longo do dia, principalmente após longos períodos em ortostatismo. Em contraste, a elevação dos membros inferiores costuma reduzir o inchaço. Além disso, o paciente pode apresentar varizes, sensação de peso nas pernas, hiperpigmentação cutânea, dermatite de estase e alterações tróficas na região maleolar.
Com a progressão da doença venosa, mudanças da pele e do tecido subcutâneo ganham importância diagnóstica. Portanto, o exame da pele fornece informações relevantes e não deve limitar-se à observação do volume do membro.
Insuficiência cardíaca
A insuficiência cardíaca também pode provocar edema maleolar, especialmente quando o quadro produz congestão sistêmica. Nessa situação, alterações hemodinâmicas e mecanismos neuro-hormonais favorecem retenção renal de sódio e água e elevam as pressões venosas.
Frequentemente, o edema apresenta distribuição bilateral e simétrica. Entretanto, o edema isolado possui baixa especificidade para insuficiência cardíaca. Por isso, o médico deve procurar outros elementos clínicos, como dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia paroxística noturna, aumento recente do peso corporal, turgência jugular, estertores pulmonares e sinais de congestão sistêmica.
Além disso, quando o paciente apresenta dispneia aguda ou suspeita de congestão pulmonar, a ultrassonografia pulmonar pode complementar a avaliação. A presença de múltiplas linhas B bilaterais e difusas aumenta a suspeita de edema pulmonar cardiogênico quando o médico interpreta o achado junto ao restante do quadro clínico.
Doença renal
As doenças renais também ocupam posição importante no diagnóstico diferencial. Tanto a redução da capacidade renal de excretar sódio quanto a perda significativa de proteínas pela urina podem favorecer edema.
Na síndrome nefrótica, por exemplo, a proteinúria intensa e a hipoalbuminemia contribuem para o deslocamento de líquido para o espaço intersticial. Além disso, o paciente pode apresentar edema em outras regiões, inclusive face e pálpebras, principalmente conforme a extensão da retenção hídrica.
Por outro lado, pacientes com doença renal aguda ou crônica podem desenvolver edema principalmente por retenção de sódio e água. Dessa forma, creatinina, eletrólitos, exame de urina, quantificação da proteinúria e albumina sérica ajudam a esclarecer a origem renal quando o contexto clínico levanta essa hipótese.
Cirrose e outras doenças hepáticas
A cirrose pode produzir edema periférico por mecanismos combinados. Entre eles, alterações da circulação esplâncnica, retenção renal de sódio e água e redução da albumina plasmática contribuem para o acúmulo de líquido.
Além do edema dos membros inferiores, o médico deve procurar ascite, circulação colateral, alterações cutâneas compatíveis com hepatopatia, icterícia, esplenomegalia e outras manifestações clínicas.
Assim, quando a história ou o exame físico sugerem doença hepática, a investigação pode incluir albumina, transaminases, bilirrubinas, fosfatase alcalina, tempo de protrombina e exames de imagem, conforme o caso.
Trombose venosa profunda
A trombose venosa profunda merece atenção especial porque exige diagnóstico rápido e pode evoluir para embolia pulmonar.
Diferentemente das causas sistêmicas, a TVP costuma entrar com maior força no diagnóstico diferencial diante de edema unilateral de início recente. Além disso, dor, aumento do volume de uma perna, empastamento, fatores de risco tromboembólico e diferença de circunferência entre os membros reforçam a suspeita.
Entretanto, nenhum desses achados isolados confirma TVP. Por isso, o médico deve estimar a probabilidade clínica antes de solicitar exames. Diretrizes como a do NICE recomendam o uso de modelos clínicos, como o escore de Wells, para orientar a sequência entre D-dímero e ultrassonografia venosa por compressão. Em pacientes com probabilidade clínica elevada, a ultrassonografia assume papel central na investigação.
Linfedema
O linfedema surge quando o sistema linfático não consegue transportar adequadamente o líquido e as macromoléculas presentes no interstício.
Inicialmente, o edema pode apresentar algum grau de cacifo. Entretanto, conforme o quadro progride, o tecido tende a adquirir maior consistência devido à fibrose. Além disso, o envolvimento do dorso do pé e alterações cutâneas ajudam no reconhecimento clínico.
Cirurgias com abordagem linfonodal, radioterapia, neoplasias, infecções e alterações congênitas podem comprometer a drenagem linfática. Portanto, uma história clínica detalhada possui papel decisivo quando o médico considera essa hipótese.
Medicamentos
A revisão da prescrição representa uma etapa indispensável na investigação do edema maleolar.
Diversos medicamentos podem favorecer edema periférico. Entre eles, bloqueadores dos canais de cálcio, anti-inflamatórios não esteroidais, gabapentina e pregabalina aparecem entre os fármacos relacionados ao problema. Além disso, outras classes também podem causar retenção hídrica ou modificar a hemodinâmica capilar.
Consequentemente, o médico deve perguntar quando o paciente iniciou cada medicamento e se o edema surgiu após a introdução ou o aumento da dose de alguma terapia. Entretanto, a associação temporal não elimina outras causas e não substitui a avaliação clínica.
Como investigar o edema maleolar?
A investigação começa antes dos exames laboratoriais. Primeiramente, o médico deve caracterizar o padrão do edema e procurar sinais que indiquem uma causa sistêmica ou vascular.
História clínica
Algumas perguntas ajudam a organizar rapidamente o diagnóstico diferencial:
- Início súbito ou progressivo
- Edema unilateral ou bilateral
- Piora após longos períodos em pé
- Redução após repouso ou elevação das pernas
- Presença de dor, calor ou vermelhidão
- Dispneia, ortopneia ou queda da tolerância ao esforço
- Aumento recente do peso corporal
- Redução do volume urinário
- Urina espumosa ou histórico de proteinúria
- Presença de ascite ou histórico de hepatopatia
- Imobilização recente, cirurgia, câncer ou trombose prévia
- Cirurgia linfonodal ou radioterapia prévia
- Introdução recente de medicamentos associados a edema
Além disso, o tempo de evolução modifica substancialmente o raciocínio. Um edema unilateral que surgiu em poucas horas ou dias exige abordagem diferente de um edema bilateral que progride lentamente ao longo de meses.
Exame físico
Em seguida, o exame físico deve avaliar tanto os membros inferiores quanto possíveis sinais sistêmicos.
Entre os principais pontos, destacam-se:
- Pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e saturação de oxigênio
- Simetria entre os membros inferiores
- Presença e intensidade do cacifo
- Extensão do edema
- Temperatura e coloração da pele
- Varizes e alterações de estase venosa
- Pulsos periféricos
- Dor à palpação
- Turgência jugular
- Estertores pulmonares
- Sinais de ascite
- Alterações cutâneas compatíveis com hepatopatia
- Evidências de infecção ou lesão de pele
Sobretudo, o médico não deve avaliar o tornozelo de maneira isolada. O edema funciona como uma pista clínica e, portanto, o exame cardiovascular, pulmonar, abdominal e vascular pode revelar a doença responsável pelo achado.
Quais exames podem ajudar na investigação?
Não existe uma bateria universal de exames para todo paciente com edema maleolar. Pelo contrário, a história e o exame físico devem orientar a investigação.
Quando o médico suspeita de doença renal, por exemplo, creatinina, estimativa da função renal, eletrólitos, urina e avaliação da proteinúria tornam-se relevantes. Quando surgem sinais de hipoalbuminemia ou doença hepática, albumina e testes de função hepática ajudam a direcionar o diagnóstico.
Além disso, diante de suspeita de insuficiência cardíaca, eletrocardiograma, peptídeos natriuréticos e ecocardiograma podem integrar a avaliação, conforme o contexto. Se o paciente apresenta dispneia ou sinais de congestão pulmonar, exames de imagem também podem fornecer informações adicionais.
Por outro lado, diante de suspeita de TVP, o médico deve evitar solicitar D-dímero indiscriminadamente. Primeiramente, precisa estimar a probabilidade clínica. Em seguida, pode combinar essa probabilidade com D-dímero e ultrassonografia venosa conforme o algoritmo diagnóstico apropriado.
Quando o edema maleolar indica maior gravidade?
Nem todo edema maleolar exige atendimento emergencial. Entretanto, alguns padrões clínicos aumentam a possibilidade de doença aguda potencialmente grave.
O médico deve valorizar principalmente:
- Edema unilateral de início súbito acompanhado de dor ou aumento importante do volume do membro
- Dispneia súbita associada ao edema de membro inferior
- Dor torácica, síncope ou hemoptise
- Hipoxemia, taquipneia ou instabilidade hemodinâmica
- Edema bilateral rapidamente progressivo acompanhado de dispneia ou ortopneia
- Oligúria ou redução importante do débito urinário
- Ganho rápido de peso com sinais de congestão sistêmica
- Eritema intenso, febre, dor importante ou rápida progressão das alterações locais
- Cianose ou comprometimento circulatório importante de um membro
- Edema generalizado acompanhado de deterioração clínica
Em especial, a combinação de edema unilateral recente com dispneia, dor torácica ou síncope levanta preocupação para tromboembolismo venoso. Nesse cenário, o médico deve investigar rapidamente TVP e embolia pulmonar. Da mesma forma, dispneia intensa associada a edema bilateral e sinais de congestão pode indicar insuficiência cardíaca aguda.
O edema maleolar sempre precisa de diurético?
Não. Embora os diuréticos tenham papel importante em alguns estados edematosos, o tratamento depende da causa.
Em primeiro lugar, o médico deve tratar o mecanismo responsável pelo edema. Em pacientes com insuficiência cardíaca ou outras condições com retenção sistêmica de sódio e água, por exemplo, os diuréticos podem auxiliar no controle da congestão. Entretanto, o uso desses medicamentos exige acompanhamento da função renal, dos eletrólitos, da pressão arterial e da resposta clínica.
Por outro lado, o edema decorrente principalmente de insuficiência venosa ou linfedema não responde ao mesmo raciocínio terapêutico. Nesses quadros, medidas direcionadas à circulação venosa ou linfática assumem maior importância.
Além disso, a simples presença de edema não justifica o início empírico de diuréticos. A remoção excessiva de líquido pode reduzir o volume circulante efetivo, provocar hipotensão, alterar eletrólitos e comprometer a função renal. Portanto, a avaliação etiológica deve preceder a escolha terapêutica sempre que a situação clínica permitir.
Como organizar o raciocínio clínico diante do edema maleolar?
Na prática, uma abordagem estruturada facilita a investigação.
Primeiramente, determine se o edema surgiu de forma aguda ou crônica. Em seguida, avalie se apresenta distribuição unilateral ou bilateral. Depois, procure cacifo, alterações cutâneas e sinais de doença venosa ou linfática.
Ao mesmo tempo, investigue sintomas sistêmicos. Dispneia e ortopneia direcionam a atenção para causas cardiovasculares, enquanto oligúria e proteinúria aumentam a suspeita de doença renal. Ascite e sinais de hepatopatia, por sua vez, sugerem uma causa hepática.
Além disso, sempre revise medicamentos e fatores de risco para tromboembolismo. Finalmente, solicite exames complementares de acordo com as hipóteses construídas a partir da avaliação clínica.
Dessa forma, o edema maleolar deixa de funcionar como um achado inespecífico e passa a integrar um raciocínio diagnóstico organizado.
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Referências bibliográficas
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