A fraqueza muscular é uma das principais causas de internação em UTI. Embora não seja uma condição frequente, médicos que atuam em UTI geral, especialmente com pacientes clínicos, podem se deparar com pacientes diagnosticados com Síndrome de Guillain-Barré (SGB) ou Miastenia Gravis (MG).
Esses casos têm características específicas que exigem cuidados distintos dos pacientes neurológicos tradicionais, como aqueles com AVC, TCE, trauma raquimedular e neuroinfecções.
Além disso, é comum que esses pacientes necessitem de internações prolongadas na UTI, com recuperação completa ou parcial, permitindo a transição para unidades de menor complexidade, como enfermarias ou unidades semi-intensivas.
Portanto, ao lidar com pacientes diagnosticados com SGB ou MG, é fundamental que o intensivista conheça os principais pontos de atenção para fornecer um manejo adequado, além da indispensável supervisão do neurologista.
Pontos importantes no manejo de pacientes com doenças neuromusculares agudas na UTI
Critérios de admissão na UTI e avaliação de força muscular
Motivo principal de internação:
A insuficiência respiratória é a principal causa de admissão em UTI de pacientes com doenças neuromusculares (DNM). Outros critérios incluem: disautonomia, fraqueza bulbar, dificuldade no manejo de secreções e fraqueza muscular progressiva.
Avaliação da força muscular de doenças neuromusculares agudas na UTI
Pacientes com suspeita de DNM devem ser submetidos a uma avaliação objetiva e seriada da força muscular. A escala Medical Research Council (MRC) é amplamente utilizada, avaliando seis grupos musculares bilateralmente:
- Extensão do punho
- Flexão do cotovelo
- Abdução do ombro
- Dorsiflexão do pé
- Extensão do joelho
- Flexão do quadril.
A pontuação total na MRC varia de 0 a 60, indicando o nível de força muscular, com valores de 0 a 5.
Avaliação da Iinsuficiência respiratória
A insuficiência respiratória é causada pela fraqueza dos músculos inspiratórios e expiratórios. Sinais de alarme incluem:
- Taquipneia
- Respiração paradoxal
- Incapacidade de contar até 20 em um só fôlego (“single breath test”)
- Uso de musculatura acessória.
Critérios para suporte ventilatório em pacientes com doenças neuromusculares agudas na UTI
Ventilação não invasiva
Até recentemente, a ventilação não invasiva era contraindicada em doenças neuromusculares agudas. Porém, pode ser utilizada com cautela na Miastenia Gravis. Não é recomendada em casos de:
- Instabilidade hemodinâmica
- Insuficiência respiratória grave
- Disfunção bulbar severa
- Paralisia facial bilateral
- Tosse ineficaz
- Comprometimento da deglutição
- Síndrome de Guillain-Barré
Critérios para intubação orotraqueal:
Indicada nos seguintes casos:
- Sinais de falência respiratória com taquipneia
- Fraqueza bulbar grave, tosse ineficaz, dificuldade no manejo de secreções
- Hipercapnia
- Alteração do nível de consciência
- Função respiratória abaixo dos limites definidos pela regra “20/30/40”
Considerações para sedação e bloqueadores neuromusculares:
Evitar o uso de succinilcolina em pacientes com DNM. Para intubação orotraqueal, o rocurônio é o bloqueador neuromuscular preferido. A disautonomia em pacientes com SGB pode aumentar o risco de hipotensão, exigindo cautela na escolha de medicações peri-IOT.
Decisão de traqueostomia
A decisão de realizar uma traqueostomia deve ser considerada caso a caso, levando em conta o prognóstico da doença e a necessidade de intubação prolongada.
Principais doenças neuromusculares na UTI
Síndrome de Guillain-Barré (SGB)
A SGB é uma polirradiculoneuropatia inflamatória aguda mediada pelo sistema imunológico. Os sintomas principais incluem fraqueza muscular ascendente, simétrica, podendo ser acompanhada por sintomas sensitivos, sintomas bulbares, paralisia facial bilateral e hipo/arreflexia.
Diagnóstico
O diagnóstico é clínico, com exames auxiliares como análise do líquor (dissociação proteíno-citoalógica) e eletroneuromiografia.
Identificando pacientes de risco
O monitoramento rigoroso da força muscular, função respiratória e função autonômica é essencial. A escala Erasmus GBS Respiratory Insufficiency Score (EGRIS) é uma ferramenta útil para prever risco de ventilação mecânica.
Tratamento
O tratamento precoce é essencial. As opções incluem imunoglobulina intravenosa (IVIg) e plasmaferese. O tratamento de suporte é crucial para evitar complicações durante a internação.
Miastenia gravis (MG)
A MG é uma doença autoimune que afeta a junção neuromuscular, causando fraqueza muscular fatigável, principalmente nos músculos oculares, bulbares, proximais e respiratórios.
Diagnóstico
O diagnóstico é baseado nos sintomas clínicos e exames como dosagem de autoanticorpos e eletroneuromiografia.
Tratamento
O tratamento de crise miastênica envolve imunoglobulina intravenosa (IVIg), plasmaferese, e uso de piridostigmina. O tratamento de manutenção pode incluir imunossupressores e, em alguns casos, timectomia.
Autores
- Pedro Henrique Della Libera, médico Intensivista pelo HCFMUSP, coordenador da Pós Graduação de Medicina Intensiva da Sanar, coordenador da UTI Adulto do Hospital das Clínicas de Bauru (FMBRU-USP)
- Ligia M. S. Machado Della Libera, Neurologista pela Santa Casa de São Paulo, Neurofisiologista pelo HCFMUSP e Neurologista do Hospital das Clínicas de Bauru (FMBRU-USP).
Referências
- Guia Prático de Medicina Intensiva. Libera e cols. Ed. Sanar, 1ª edição, 2024.
- Damian MS, Wijdicks EFM. The clinical management of neuromuscular disorders in intensive care. Vol. 29, Neuromuscular Disorders. Elsevier Ltd; 2019. p. 85–96.
- Greene-Chandos D, Torbey M. Critical Care of Neuromuscular Disorders. 2018.
- Krall JTW, Chakravartty A, Caress JB, Files DC. Identification and Management of Acute Neuromuscular Respiratory Failure in the ICU. Vol. 164, Chest. Elsevier Inc.; 2023. p. 1454–61.
- Habib AA, Waheed W. Guillain-Barré Syndrome. 2023.
- Leonhard SE, Mandarakas MR, Gondim FAA, Bateman K, Ferreira MLB, Cornblath DR, et al. Diagnosis and management of Guillain–Barré syndrome in ten steps. Nat Rev Neurol. 2019 Nov 1;15(11):671–83.
- van Doorn PA, Van den Bergh PYK, Hadden RDM, Avau B, Vankrunkelsven P, Attarian S, et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society Guideline on diagnosis and treatment of Guillain–Barré syndrome. Vol. 28, Journal of the Peripheral Nervous System. John Wiley and Sons Inc; 2023. p. 535–63.
- Claytor B, Cho SM, Li Y. Myasthenic crisis. Vol. 68, Muscle and Nerve. John Wiley and Sons Inc; 2023. p. 8–19.
