O transtorno depressivo maior (TDM) foi considerado pela Organização Mundial da Saúde como o “mal do século” e afeta aproximadamente 264 milhões de pessoas no mundo inteiro. Nesse texto, vamos expor um caso clínico de depressão e sua discussão retiradas do livro Psiquiatria para Generalistas.
Caso clínico de depressão
Arabella, 26 anos, estudante de Medicina, vem para o ambulatório de psiquiatria acompanhada de sua irmã.
A paciente referiu sensação de vazio interior e inutilidade, desânimo intenso com dificuldade para as atividades diárias, passando a maior parte do dia deitada.
A acompanhante refere que Arabella perdeu peso e estava muito chorosa nas últimas seis semanas. Acrescentou que sua irmã não costumava ser assim.
Atribui sintomas a uma queda no seu desempenho acadêmico, mesmo diante de seus esforços para impedir tal redução na aprendizagem.
Não há histórico nenhum de episódio depressivo ou maníaco anterior. Paciente não apresenta quaisquer comorbidades, não faz uso de medicações, não é etilista e não realiza atividades físicas.
Discutindo o diagnóstico de depressão – história e introdução
O estado melancólico é reconhecido desde os tempos de Hipócrates. O próprio termo “melancolia” significa “bile negra”, de acordo com a teoria humoral difundida na Grécia Antiga.
Foi só durante o Iluminismo que tal estado foi caracterizado como uma “neurose”, termo empregado de forma pioneira por William Cullen. Apenas no século 19 o termo “depressão” surge, pela primeira vez, com um sentido mais próximo ao atual. E, por volta de 1860, a palavra começa a aparecer nos dicionários médicos.
Philippe Pinel, por exemplo, classificou a “melancolia” como doença e destacou a predisposição desses pacientes a cometerem suicídio.
Discutindo o diagnóstico de depressão – definição
A tarefa do médico psiquiatra e do psicólogo, ambos em ação conjunta, é fazer com que o paciente entenda que pode ser ajudado. Além disso, entenda que, com o tratamento correto, a doença pode ter sua resolução.
Para entendermos melhor com o que estamos lidando, é preciso saber que
a depressão maior está dentro do conjunto de transtornos do humor unipolares (em contraste com os transtornos de humor bipolares).
É caracterizada pelo DSM-5 como a presença de humor triste, vazio ou irritável. Isso em associação com alterações somáticas e cognitivas, causando algum nível de prejuízo à pessoa afetada.
Ela tem duração igual ou superior a duas semanas, não ultrapassando dois anos de forma ininterrupta – critério este que se faz presente para o diagnóstico de depressão persistente ou distimia.
Critérios para diagnóstico de transtorno depressivo
Para fechar o diagnóstico de transtorno depressivo maior é preciso
que o paciente apresente pelo menos 5 critérios destes listados a seguir. Sendo obrigatória a presença de pelo menos um dos dois primeiros critérios.
- Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias. Em crianças ou em adolescentes, além do humor deprimido, pode ocorrer irritabilidade.
- Anedonia, ou seja, perda da capacidade de sentir prazer nas coisas que
anteriormente eram satisfatórias e traziam alegria. - Aumento ou perda do peso sem que o paciente tenha feito dieta ou mudado de alguma forma seus hábitos alimentares.
- Insônia ou hipersonia.
- Agitação ou retardo psicomotor.
- Fadiga ou perda de energia.
- Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva.
- A concentração pode estar prejudicada, podendo estar acompanhada de lentificação da fala.
- Pensamentos de morte ou suicídio.
A lógica é que as alterações nas funções mentais e no comportamento do
indivíduo acometido sejam compatíveis com o estado de humor rebaixado.
Assim, teremos na dimensão do pensamento a desesperança, o pessimismo,
ruminações de mágoas antigas, pensamentos de inutilidade e morte, autoculpabilização excessiva, autoestima diminuída e sentimento de incapacidade.
Na cognição, teremos dificuldade de concentração, de memória e na tomada de decisões (pseudodemência ou “falsa demência” do depressivo).
A psicomotricidade também pode estar afetada, com latência no tempo de resposta, diminuição do fluxo da fala, lentificação global.
Em casos graves, pode haver sintomas psicóticos congruentes com a alteração afetiva. Como, por exemplo, delírios de ruína, miséria e/ou culpa e alucinações auditivas de conteúdo depreciativo ou de comando suicida.
Observemos, no entanto, que na descrição acima há dois sintomas que aparentemente se contradizem: insônia e hipersonia, perda e aumento de peso.
As depressões que cursam com aumento de peso e hipersonia são chamadas de atípicas. Essas geralmente se acompanham de uma sensação de “corpo pesado” (paralisia plúmbea) e possui relação com transtorno bipolar. Sugerindo vigilância, quando iniciado o tratamento, em relação ao possível surgimento de sintomas ou sinais da esfera hipertímica (como aumento de energia ou hipomania).
Depressão: episódio leve, moderado e grave
Além dos aspetos qualitativos da síndrome apresentados aqui, a quantidade
dos sintomas apresentados nos permite diferenciar o episódio em leve, moderado, grave e grave com sintomas psicóticos (segundo a CID-10).
No episódio depressivo leve, o paciente apresentaria, além dos sintomas fundamentais (humor deprimido e anedonia), 2 sintomas acessórios.
No episódio depressivo moderado, o paciente teria 3 ou 4 sintomas mencionados acima, e no caso grave, mais de 4.
Caso ocorram sintomas psicóticos, como delírios, alucinações ou catatonia (estupor depressivo), estamos diante do episódio grave com sintomas psicóticos.
É importante salientar que outros transtornos psiquiátricos também poderão apresentar alguns desses sintomas; logo, é preciso que o médico saiba diferenciar bem uma patologia de outra.
Para tanto, ele deverá conduzir uma entrevista cuidadosa e detalhada, guiada pela queixa do paciente, duração e frequência dos sintomas e quão prejudiciais eles são nas atividades cotidianas do indivíduo.
Ou seja, tendo em mente a caracterização do episódio depressivo
como um fenômeno dimensional, no qual em um extremo estariam sintomas de entristecimento normais e no outro depressões graves com sintomas psicóticos.
Assim, poderíamos compreender melhor e realizar um diagnóstico certo por meio da abordagem de aspectos como: duração dos sintomas, persistência, abrangência e influência no funcionamento habitual do paciente.
Assim como a desproporcionalidade da condição que se apresenta em relação a qualquer provável fator precipitante cogitado pelo paciente.
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