A dengue na emergência é conduzida com três decisões objetivas: classificar o risco na porta de entrada, prescrever a hidratação correta por grupo e reconhecer o momento em que o paciente deixa de ser ambulatorial. A morte por dengue decorre de extravasamento plasmático não compensado e de erro de conduta, não de falta de tecnologia. Em cenário com projeção de até 860 mil casos prováveis em 2027, divulgada pelo Ministério da Saúde, o volume de pacientes com sinais de alarme desloca o problema do ambulatório para a porta de entrada.
Nada muda no vírus. Muda a carga sobre o serviço. Um volume dessa magnitude concentra no mesmo dia mais pacientes com sinais de alarme, mais necessidade de observação prolongada, mais disputa por leito de enfermaria e de UTI e mais chance de alta precipitada durante a defervescência, que é o período de maior risco de choque.
Três consequências práticas para o planejamento do serviço:
- Protocolo institucional único, escrito e disponível no acolhimento, com a classificação em grupos e os esquemas de hidratação. Variação entre plantonistas é fator de mortalidade evitável.
- Fluxo separado para reavaliação de pacientes já hidratados, com horário de retorno definido e hemograma seriado programado.
- Critérios explícitos de internação e de escalonamento para UTI, definidos antes do pico, não durante.
A sazonalidade brasileira concentra casos entre novembro e maio, com sobreposição de sorotipos e risco de reintrodução de sorotipos com pouca circulação recente, o que aumenta a proporção de infecções secundárias. Infecção secundária por sorotipo heterólogo é o principal fator de risco conhecido para dengue grave, por mecanismo de amplificação dependente de anticorpos.
Como classificar o paciente com dengue na porta de entrada?
A classificação não é diagnóstica, é operacional. Ela responde a uma pergunta só: este paciente tem sinal de alarme, condição especial ou instabilidade hemodinâmica? A resposta define o local de atendimento e a velocidade da hidratação.
Sequência prática no acolhimento:
- Confirmar ou suspeitar do diagnóstico por critério clínico-epidemiológico em área com transmissão.
- Medir pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura, saturação e tempo de enchimento capilar. Procurar hipotensão postural quando o paciente deambula.
- Examinar abdome (dor à palpação, hepatomegalia), procurar sangramentos de mucosa e sinais de acúmulo de líquidos.
- Realizar prova do laço quando não houver sangramento espontâneo: manguito insuflado no ponto médio entre pressão sistólica e diastólica por 5 minutos, contando petéquias em área de 2,5 x 2,5 cm. Considera-se positiva com 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou mais em crianças.
- Coletar hemograma com hematócrito e plaquetas na primeira avaliação.
- Classificar em grupo A, B, C ou D e registrar no prontuário.
Quais são os grupos de classificação de risco da dengue?
| Grupo | O que define | Local de atendimento | Conduta inicial |
|---|---|---|---|
| A | Sem sinais de alarme, sem condição especial, sem sangramento espontâneo, prova do laço negativa | Ambulatório | Hidratação oral 60 mL/kg/dia, sintomáticos, retorno programado em 24 a 48 horas |
| B | Sem sinais de alarme, mas com sangramento espontâneo, prova do laço positiva ou condição especial | Observação ou enfermaria | Hidratação oral, hemograma obrigatório, hidratação venosa se hematócrito elevado ou plaquetas abaixo de 100.000 |
| C | Presença de qualquer sinal de alarme, sem choque | Enfermaria com monitorização | Hidratação venosa imediata e hemograma seriado |
| D | Choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgão | Sala vermelha e UTI | Expansão volêmica imediata, vasopressor se necessário |
Condições especiais que promovem o paciente para o grupo B independentemente de outros critérios: gestação, idade menor de 2 anos ou maior de 65 anos, diabetes melito, hipertensão arterial, asma ou DPOC, obesidade, doença renal crônica, hepatopatia crônica, doenças hematológicas incluindo anemia falciforme, imunossupressão e uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários.
A prova do laço positiva isolada não define gravidade, mas sinaliza fragilidade capilar e obriga a pelo menos uma avaliação laboratorial e reavaliação clínica.
O que são sinais de alarme e por que eles antecipam a gravidade?
Sinais de alarme são marcadores clínicos do aumento de permeabilidade capilar. Surgem tipicamente entre o terceiro e o sexto dia de doença, coincidindo com a queda da febre. O paciente que melhora da febre e piora do abdome é o paciente que está entrando na fase crítica.
- Dor abdominal intensa, contínua, referida ou à palpação
- Vômitos persistentes, especialmente se impedem a hidratação oral
- Acúmulo de líquidos: ascite, derrame pleural, derrame pericárdico, edema
- Sangramento de mucosa: gengivorragia, epistaxe, metrorragia
- Letargia, sonolência ou irritabilidade
- Hepatomegalia dolorosa maior que 2 cm do rebordo costal
- Hipotensão postural ou lipotímia
- Aumento abrupto do hematócrito com queda simultânea de plaquetas
A fisiopatologia explica a sequência. Aumento da permeabilidade vascular com extravasamento para o terceiro espaço produz hemoconcentração, redução da pressão de pulso, derrames cavitários e, no limite, choque. A contagem de plaquetas cai por consumo e supressão medular, mas o sangramento grave é multifatorial e não se correlaciona de forma linear com o número de plaquetas.
Como reconhecer a dengue grave?
Critérios de dengue grave, segundo a Organização Mundial da Saúde:
- Extravasamento plasmático levando a choque ou acúmulo de líquidos com desconforto respiratório
- Sangramento grave: melena, hematêmese, hemorragia cerebral ou sangramento que exige transfusão
- Comprometimento grave de órgão: elevação de transaminases acima de 1.000 U/L, encefalite, miocardite, insuficiência renal, colecistite
Choque compensado é o achado que mais passa despercebido. Taquicardia, extremidades frias, enchimento capilar maior que 2 segundos, pressão de pulso estreita e índice de choque (frequência cardíaca dividida pela pressão arterial sistólica) maior que 0,9 antecedem a hipotensão franca em horas.
Qual hidratação prescrever em cada grupo?
A hidratação é o único tratamento com impacto comprovado na mortalidade. Não existe antiviral disponível para uso clínico. O objetivo é manter perfusão durante a fase de extravasamento sem provocar sobrecarga quando a reabsorção começa.
Grupos A e B: quando a via oral basta?
Hidratação oral na dose de 60 mL/kg/dia, com um terço do volume em solução eletrolítica e o restante em água, sucos ou solução de reidratação oral, distribuída ao longo do dia. Adulto de 70 kg recebe cerca de 4 litros por dia. Vômitos persistentes ou recusa da via oral mudam o paciente de grupo operacional e indicam hidratação venosa.
Sintomáticos: dipirona ou paracetamol. Nunca ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não esteroidais ou corticoides.
No grupo B com hematócrito elevado ou plaquetas abaixo de 100.000, muitos protocolos iniciam expansão venosa com solução fisiológica 0,9% na dose de 10 mL/kg em 1 hora, com reavaliação clínica e laboratorial ao final. Confirme o esquema vigente no protocolo do Ministério da Saúde e no fluxo institucional antes de prescrever.
Grupo C: como conduzir a hidratação venosa com reavaliação horária?
| Etapa | Solução | Adulto | Criança | Reavaliação |
|---|---|---|---|---|
| Expansão | Cristaloide isotônico (fisiológico 0,9%) | 500 a 1.000 mL em 1 hora | 10 a 20 mL/kg em 1 hora | Sinais vitais, diurese, hematócrito ao fim da etapa |
| Manutenção 1 | Cristaloide isotônico | 500 a 1.000 mL em 2 horas | 10 mL/kg em 2 horas | Reduzir se diurese adequada e sinais de alarme em regressão |
| Manutenção 2 | Cristaloide isotônico | 500 a 1.000 mL em 4 horas | 10 mL/kg em 4 horas | Repetir hemograma, avaliar suspensão progressiva |
Regras que evitam erro:
- Reavaliar clinicamente a cada hora durante a expansão. Hematócrito seriado a cada 2 a 4 horas nas primeiras 12 horas.
- Queda do hematócrito com piora clínica significa sangramento, não melhora da hemoconcentração.
- A partir da defervescência e do início da reabsorção, reduzir a infusão. Manter volume de fase de expansão durante a reabsorção produz edema agudo de pulmão.
- Suspender a hidratação venosa de forma progressiva quando o hematócrito cair abaixo de 38%, houver diurese adequada, ausência de sinais de alarme e melhora clínica sustentada.
Grupo D: como tratar o choque?
| Situação | Conduta |
|---|---|
| Choque com sinais de má perfusão | Cristaloide isotônico 20 mL/kg em 15 a 30 minutos, em bolus, com reavaliação imediata |
| Resposta parcial | Repetir bolus de 10 a 20 mL/kg, até dois a três ciclos, reavaliando perfusão e congestão pulmonar a cada ciclo |
| Choque refratário após cristaloide | Considerar coloide, iniciar noradrenalina em acesso central, avaliar necessidade de ecocardiografia à beira-leito |
| Sangramento grave com instabilidade | Transfusão conforme protocolo de hemorragia, sem atraso por exames de coagulação |
Paciente em choque refratário pertence à UTI. Atraso no reconhecimento de hipoperfusão, e não a escolha do cristaloide, é o principal determinante de desfecho desfavorável.
Quando internar e quando indicar UTI?
Indicação de internação:
- Presença de qualquer sinal de alarme (grupo C)
- Choque, sangramento grave ou disfunção de órgão (grupo D)
- Grupo B com comorbidade descompensada, impossibilidade de hidratação oral, vômitos persistentes, isolamento social que impeça reavaliação ou gestação, especialmente no terceiro trimestre
- Sangramento espontâneo significativo ou plaquetas em queda rápida com sangramento ativo
- Instabilidade social ou impossibilidade de retorno em 24 horas
Indicação de UTI:
- Choque refratário à expansão volêmica ou necessidade de vasopressor
- Sangramento grave com repercussão hemodinâmica
- Desconforto respiratório por acúmulo de líquidos ou edema pulmonar iatrogênico
- Disfunção grave de órgão: encefalite, miocardite, hepatite com transaminases acima de 1.000 U/L, insuficiência renal com necessidade de diálise
- Comorbidade grave descompensada pela infecção
Critérios de alta do ambiente de emergência: afebril por 24 a 48 horas, sem sinais de alarme, tolerando via oral, diurese maior que 1 mL/kg/h, hematócrito estável ou em queda e plaquetas sem queda progressiva. Alta no primeiro dia de defervescência é erro frequente, porque o período crítico começa exatamente aí. O paciente deve sair com orientação escrita sobre sinais de alarme e horário de retorno.
Quais exames solicitar na emergência e como interpretar?
O diagnóstico etiológico não deve atrasar a conduta. A classificação e a hidratação começam antes do resultado.
| Exame | Janela ideal | O que informa |
|---|---|---|
| NS1 (antígeno) | 1º ao 5º dia de sintomas | Confirmação na fase aguda, alta especificidade nos primeiros dias |
| RT-PCR | 1º ao 5º dia | Confirmação e identificação do sorotipo |
| IgM anti-dengue (ELISA) | A partir do 6º dia | Confirmação em convalescença, sujeita a reação cruzada com outras flaviviroses |
| Hemograma | Desde o primeiro atendimento, seriado | Hematócrito e plaquetas orientam a classificação e a resposta à hidratação |
| Tipagem sanguínea | Grupos C e D ou sangramento | Preparo para transfusão |
| Transaminases, função renal, eletrólitos | Casos graves ou com comorbidade | Disfunção de órgão e distúrbios hidroeletrolíticos |
Padrões laboratoriais típicos: leucopenia com linfopenia, plaquetopenia que atinge o nadir entre o quarto e o sétimo dia, hematócrito elevado na fase crítica em relação ao valor basal do paciente. O hematócrito é interpretado em série, não isoladamente, e sempre comparado à linha de base.
Erros de interpretação comuns:
- Assumir que plaquetas muito baixas predizem sangramento. Não predizem de forma confiável. A decisão de transfundir é clínica e não se baseia em número isolado.
- Interpretar hematócrito normal como ausência de extravasamento em paciente com sangramento, que pode mascarar a hemoconcentração.
- Solicitar sorologia no primeiro dia e descartar dengue com resultado negativo. IgM antes do sexto dia tem baixa sensibilidade.
- Repetir NS1 após o quinto dia esperando positividade.
Quais erros de manejo são mais frequentes na urgência?
- Prescrever anti-inflamatório não esteroidal, ácido acetilsalicílico ou corticoide. Aumentam sangramento e não têm benefício.
- Manter hidratação venosa em velocidade de expansão após a melhora clínica, produzindo sobrecarga e edema pulmonar.
- Dar alta no primeiro dia sem febre, sem reavaliação laboratorial e sem orientação escrita.
- Não dosar hematócrito na primeira avaliação, o que impede interpretar a hemoconcentração depois.
- Tratar plaquetopenia com transfusão profilática fora de protocolo institucional.
- Ignorar dor abdominal intensa em paciente que voltou a se alimentar bem, sinal precoce de extravasamento.
- Realizar punção intramuscular em paciente com plaquetopenia importante, quando há via venosa disponível.
Como diferenciar dengue, zika e chikungunya na urgência?
A sobreposição geográfica e a cocirculação tornam o diagnóstico diferencial parte da rotina do pronto-socorro, sobretudo porque o manejo e os riscos são diferentes.
| Aspecto | Dengue | Zika | Chikungunya |
|---|---|---|---|
| Agente | Flavivirus, sorotipos DENV 1 a 4 | Flavivirus (ZIKV) | Alphavirus (CHIKV) |
| Febre | Alta, 2 a 7 dias | Baixa ou ausente | Alta, 3 a 5 dias |
| Exantema | Pode ocorrer, geralmente tardio | Maculopapular pruriginoso frequente | Frequente, surge após a febre |
| Dor articular | Leve a moderada, não incapacitante | Leve | Intensa, incapacitante, poliartrite simétrica de mãos, punhos e tornozelos |
| Plaquetas | Plaquetopenia frequente e marcada | Habitualmente normais | Plaquetopenia leve |
| Prova do laço | Frequentemente positiva | Geralmente negativa | Geralmente negativa |
| Risco principal | Extravasamento plasmático e choque | Síndrome de Guillain-Barré, malformação fetal em gestantes | Cronificação articular e transmissão vertical perinatal |
| Confirmação | NS1, RT-PCR até o 5º dia, IgM após o 6º | RT-PCR | RT-PCR ou sorologia |
Considerações que mudam conduta:
- Gestante com exantema e febre em área com transmissão de zika precisa de avaliação específica e acompanhamento pré-natal, mesmo com dengue confirmada.
- Dor articular intensa com febre em área endêmica sugere chikungunya, e o manejo inclui analgesia escalonada e acompanhamento para cronificação, não hidratação volumosa.
- As três arboviroses podem coexistir com leptospirose, malária, influenza, COVID-19 e sepse bacteriana. Sinais de alarme inespecíficos exigem reavaliação da hipótese inicial.
Caso clínico: como aplicar a classificação na prática?
Homem de 42 anos, hipertenso, procura a emergência no quarto dia de febre com mialgia. Nega sangramento. Exame: afebril há 8 horas, pressão arterial 108 x 76 mmHg, frequência cardíaca 104 bpm, enchimento capilar 2 segundos, dor abdominal difusa à palpação, sem hepatomegalia. Hemograma: hematócrito 50%, plaquetas 62.000, leucócitos 3.200.
Perguntas de raciocínio:
- O paciente está em grupo C ou D? Grupo C. Há dor abdominal intensa e hemoconcentração, sem hipotensão. A taquicardia com pressão de pulso de 32 mmHg indica choque compensado incipiente, e não choque franco.
- Qual é a próxima conduta? Hidratação venosa imediata com cristaloide isotônico, monitorização, hemograma em 2 horas e internação em enfermaria com reavaliação horária.
- Qual erro seria mais grave neste momento? Alta com orientação de retorno, porque a defervescência é o marcador de entrada na fase crítica e o hematócrito já está elevado.
Pontos-chave
- A classificação de risco em grupos A, B, C e D é a primeira decisão do atendimento e define local e velocidade da hidratação.
- O período crítico é a defervescência. Melhora da febre com piora do abdome é sinal de alarme, não de recuperação.
- Hidratação oral de 60 mL/kg/dia nos grupos A e B, com um terço em solução eletrolítica.
- Grupo C recebe cristaloide isotônico em etapas, com reavaliação clínica horária e hematócrito seriado.
- Choque recebe bolus de 20 mL/kg em 15 a 30 minutos, com reavaliação após cada ciclo e escalonamento precoce para UTI se refratário.
- Anti-inflamatórios, ácido acetilsalicílico e corticoide são contraindicados.
- Plaquetopenia isolada não indica transfusão nem define gravidade; a decisão é clínica.
- A queda do hematócrito com piora hemodinâmica sugere sangramento, não melhora do extravasamento.
- Prova do laço positiva isolada exige avaliação laboratorial e reavaliação, não internação automática.
- Gestante, extremos de idade e portadores de comorbidades são grupo B no mínimo, com limiar baixo para internação.
Referências bibliográficas
- BRASIL. Ministério da Saúde. Monitoramento das arboviroses. Acesso em: 18 nov. 2026
- AGÊNCIA BRASIL. País pode chegar a 860 mil casos prováveis de dengue em 2027. EBC, 2026. Acesso em: 18 nov. 2026
- WORLD HEALTH ORGANIZATION. Dengue: guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. Geneva: WHO, 2009. Acesso em: 18 nov. 2026
