Apresentação do caso clínico
B.P.T., 26 anos, enfermeira, casada, brasileira, natural de Lauro de
Freitas-BA, procedente de Penaforte-CE, branca, católica, heterossexual, não
possui plano de saúde. A paciente procura a UBS após sentir dor abdominal,
náuseas e vômitos associados a anorexiahá 24 horas. Refere que apresentava-se
bem, quando há um dia deu início a um quadro de dor abdominal do tipo cólica em
região periumbilical, de intensidade leve (conferindo pontuação 4 numa escala
de 0-10) que não possuía melhora com a liberação de flatos ou evacuação. Alega
tambémfebre contínua de 38,2ºC com aferições em intervalos de quatro horas.
Relata ainda que após 15 horas a dor cursou com localização bem definida em
fossa ilíaca direita, conferindo pontuação 8 numa escala de 0-10, sendo o
esforço físico e o ato de tossir um fator de piora e a adoção de posições de
imobilização da região dolorosa um fator de melhora. Nega automedicação para
alívio da dor, bem como diarreia, disfagia ou perda ponderal. Afirma que a
atual condição impediu-lhe de trabalhar e realizar suas atividades diárias,
levando-a a procurar ajuda médica. Afirma varicela aos 6 anos, porém nega
outras doenças comuns na infância. Nega DM, HAS e outras doenças crônicas,
alergias, hemotransfusões e cirurgias prévias. Refere cartão vacinal
atualizado. Não faz uso contínuo de medicações, com exceção do contraceptivo
oral. Pai (60 anos) hígido e mãe (58 anos) possui HAS, controlada por uso
de medicações. Paciente alega não ter bons hábitos alimentares, com alimentação
desequilibrada e ingesta de fast-foods e carboidratos, além de consumo moderado
de álcool (uma taça de vinho no final de semana).Nega tabagismo e uso de drogas
ilícitas.
Ao exame físico, a paciente apresenta-se em regular estado geral, lúcida
e orientada no tempo e no espaço,anictérica, acianótica,desidratada +/4+,normopneica(FR:18irpm),
taquicárdica(FC: 105 bpm) e normotensa (PA: 120×80 mmHg) e febril (T: 38,8 ºC).
Aparelho respiratório com murmúrio vesicular presente e bem distribuídos, sem
ruídos adventícios, expansibilidade preservada e FTV presente. Aparelho
cardiovascular revela ictus não visível e
palpável no 5º EIC na linha hemiclavicular esquerda, com bulhas rítmicas e
normofonéticas em dois tempos, sem sopros. Ao exame abdominal, consta abdome
plano, com ruídos hidroaéreos presentes; à palpação apresenta fígado e baço não
palpáveis; com dor à palpação superficial e profunda, sinal de Blumberg
positivo no ponto de Mcburney e sequência de Murphypresentee dor periumbilical,
sem massas palpáveis.
Exames complementares foram solicitados para a investigação diagnóstica,
dentre eles laboratoriais e de imagem e seus respectivos resultados: hemograma
(apresentando leucocitose a custa de neutrofilia com desvio à esquerda); PCR e
VHS aumentados; beta HCG negativo; sumário de urina sem alterações; TC de
abdome com contraste apresenta distensão do apêndice, com inflamação
periapendicular, presença de fecalito no apêndice e aumento da vascularização
local. Escore de Alvarado com pontuação 10. Após exames, foi feita a hidratação
IV; o tratamento com antibioticoterapia
profilática com cefazolina + metronidazol intravenoso; e, em seguida foi
realizada a apendicectomia laparoscópica.
Questões para orientar a discussão
1- O que é
Apendicite?
2-Quais os sinais e
sintomas mais frequentes na Apendicite?
3-Quais os possíveis
diagnósticos diferenciais?
4-Quais métodos
diagnósticos podem ser utilizados para a Apendicite?
5-Qual o tratamento
mais indicado para o caso?
Respostas
1. A apendicite é uma inflamação aguda do apêndice,
sendo uma das principais causas de dor abdominal aguda. Apresenta múltiplas
etiologias, e comumente surge através da obstrução do seu lúmen, por fecalito,
corpo estranho, parasitas, etc. Culmina em aumento da pressão intraluminal por hipersecreção
de muco, distensão do apêndice e colonização bacteriana.
2. A Apendicite tem como sintoma principal a dor
abdominal, podendo, na maioria das vezes, estar associada ao quadro de
anorexia, náuseas e vômitos. Essa dor abdominal do tipo cólica tem como
característica a piora progressiva em um período de 12 a 24 horas. Em seguida,
o paciente evolui com dor epigástrica ou periumbilical que não alivia com a
defecação e nem com a liberação de flatos, caracterizando o início da sequência
de Murphy. Anorexia, náuseas e vômitos podem aparecer posteriormente.
Com o evoluir do quadro, pode ocorrer o
acometimento da camada serosa apendicular e do peritônio parietal, causando uma
dor que pode ser mais intensa e localizada na fossa ilíaca direita. Sintomas como
constipação, cessação da eliminação de flatos e febre baixa também podem
ocorrer.
Os sinais da Apendicite no exame físico
inicialmente são discretos, porém com a evolução do quadro, a dor pode ser
identificada ao exame físico do abdome, associada à rigidez e à descompressão
dolorosa. O sinal que possui maior sensibilidade é a dor à palpação da fossa
ilíaca direita e o sinal com maior especificidade é o sinal do psoas.
A tabela 1 mostra os sinais comuns da apendicite
aguda.
3. Os principais diagnósticos diferenciais da
Apendicite aguda estão evidenciados na tabela 2:
A Apendicite pode ser diagnosticada por meio de uma
anamnese detalhada e de um bom exame físico. Os exames laboratoriais e de
imagem não são obrigatórios, mas podem auxiliar no diagnóstico.
Entre os exames laboratoriais, o hemograma é de
suma importância, já que 80% dos pacientes podem ter leucocitose com predomínio
de neutrófilos e formas imaturas. Ademais, alguns marcadores inflamatórios
também podem ser solicitados, como Proteína C reativa (PCR) e Velocidade de
hemossedimentação (VHS), mostrando-se aumentados nessa condição. Em pacientes
mulheres, é necessário solicitar o exame beta HCG, já que alguns casos de
gravidez ectópica podem cursar com dor abdominal. O sumário de urina também é
importante para excluir possíveis infecções urinárias.
Os exames de imagem vêm sendo bastante utilizados
nos últimos anos, principalmente nos casos em que há dúvida do diagnóstico,
visando evitar condutas cirúrgicas dispensáveis. Entre eles podemos citar a Ultrassonografia
(USG) de abdome, em que pode ser evidenciado aumento do diâmetro total do
apêndice (> 6 mm) ou de sua parede (> 3 mm), hipoecoicidade com conteúdo
líquido, aspecto tubular ou em alvo, na fossa ilíaca direita, coleção gasosa ou
fecalito entre outras alterações (Figura 2). Outro exame de imagem que pode ser
utilizado é a Tomografia Computadorizada de abdome, exame de alta sensibilidade
e especificidade, podendo evidenciar um órgão mais espesso, associado ao
aumento da vascularização local, borramento da gordura periapendicular,
presença de apendicolite, massa ou abscesso pericecal (Figura 3).
Ademais, o Escore de
Alvarado (Tabela 3) é bastante utilizado como instrumento diagnóstico. Possui
uma variação de pontuação de 1-10, em que 1-4 é considerado de baixo risco de
apendicite, 5-6 devem ficar em observação e repetir exames e 7-10 devem ser
submetidos à apendicectomia.
. O tratamento padrão para a apendicite aguda não
complicada é a apendicectomia, de preferência por videolaparoscopia. Anteriormente,
deve ser realizada a reposição volêmica e instituída uma antibioticoterapia
profilática de modo a diminuir a infecção da ferida após a cirurgia. Os
esquemas mais utilizados na profilaxia são: cefoxitina 1 a 2 g ou cefazolina 2
a 3 g associada à metronidazol 500mg IV.
