Palpitação é um sintoma, não um diagnóstico. A conduta se organiza em torno de três perguntas: existe cardiopatia estrutural, arritmia com risco de morte ou ritmo benigno? Três elementos mudam o raciocínio de imediato: síncope, palpitação durante esforço e história familiar de morte súbita. Fora deles, a maior parte dos pacientes pode ser estratificada com anamnese dirigida, exame físico e ECG de 12 derivações no mesmo dia.
Séries clínicas de pacientes com palpitações mostram um padrão repetido: cerca de 40% têm causa cardíaca, uma proporção semelhante tem causa psiquiátrica e o restante permanece sem explicação definida após investigação inicial. O problema não é a sobreposição, é a ordem em que o clínico conclui. Transtorno de pânico e arritmia coexistem, e o diagnóstico psiquiátrico não exclui fibrilação atrial paroxística em um paciente de 68 anos.
Duas consequências práticas decorrem disso:
- Erro de ancoragem: o paciente rotulado como ansioso há anos chega à emergência com fibrilação atrial de alta resposta ventricular.
- Excesso de propedêutica: pacientes com extrassístoles benignas e sintomas autolimitados entram em exames seriados sem mudança de conduta.
O que define a abordagem é a probabilidade pré-teste de doença estrutural e de arritmia maligna, não a presença de ansiedade referida.
Como conduzir a anamnese de palpitações?
A anamnese funciona melhor quando investiga o episódio, não o rótulo. Peça ao paciente para reconstruir o evento mais recente em tempo real: o que fazia, como começou, o que sentiu no peito, quanto durou, como terminou. Palpitação descrita como “bateu diferente, disparou e parou de repente” tem valor semiológico diferente de “coração acelerado por meia hora após discussão no trabalho”.
| Atributo | Favorece arritmia | Favorece causa autonômica ou ansiosa |
|---|---|---|
| Início | Súbito, em segundos, sem pródromo | Gradual, com escalada em minutos |
| Término | Abrupto, às vezes com manobra vagal | Gradual, arrastado |
| Frequência | Regular e muito rápida, 150 a 250 bpm | Flutuante, raramente acima de 140 bpm |
| Ritmo | Irregular e caótico (fibrilação atrial) | Regular ou irregular de forma variável |
| Duração | Segundos a horas, com fim definido | 10 a 30 minutos, pico em torno de 10 minutos |
| Fatores desencadeantes | Esforço, emoção intensa, álcool, privação de sono | Lugares públicos, estresse antecipatório, hiperventilação |
| Sintomas associados | Poliúria e pressão cervical (taquicardia por reentrada nodal), dor torácica, dispneia, síncope | Parestesias, tremores, medo de perder o controle, dor precordial atípica |
| Período intercrítico | Assintomático, sem evitação | Preocupação antecipatória, evitação de atividades |
| Resposta a manobras | Valsalva interrompe o episódio | Manobras raramente interrompem |
Quais perguntas separam palpitação arrítmica de crise de pânico?
Três perguntas têm o melhor rendimento:
- “O coração começou e parou de repente?”
- “Consegue dizer a frequência aproximada, ou era só um coração acelerado?”
- “Acontece em repouso, sem motivo, ou sempre em situações específicas?”
A descrição de início e término abruptos é o achado isolado mais útil para taquicardias por reentrada.
Some a essas perguntas a revisão de substâncias (cafeína em dose alta, álcool, cocaína, anfetaminas, descongestionantes, salbutamol, hormônios tireoidianos) e a checagem de condições que elevam a demanda metabólica (anemia, hipertireoidismo, febre, hipovolemia, gestação, hipoglicemia). Em maiores de 65 anos, fibrilação atrial é a causa cardíaca mais comum de palpitação, e a irregularidade do pulso é o sinal clínico mais simples para suspeitar dela.
Vale registrar um ponto contraintuitivo: coortes populacionais associam transtorno de pânico a maior incidência de fibrilação atrial e de eventos cardiovasculares. Ansiedade não é fator de proteção, e o paciente ansioso não é, por definição, um paciente sem risco arrítmico.
Qual é o papel do ECG de 12 derivações?
O ECG deve ser feito em todo paciente com palpitação, mesmo assintomático no momento da consulta. O rendimento diagnóstico de um traçado isolado é baixo, porque a arritmia é intermitente, mas o exame identifica achados que alteram conduta mesmo fora da crise: pré-excitação, QT longo, padrão de Brugada, bloqueios avançados, ondas Q patológicas, hipertrofia com strain, sinais de displasia arritmogênica do ventrículo direito.
Se o paciente chega sintomático, o traçado durante o episódio vale mais do que qualquer exame posterior. Registre sempre a derivação de ritmo prolongada, ou faça uma tira adicional enquanto o sintoma está presente.
| Parâmetro | Como avaliar | Achado que muda a conduta |
|---|---|---|
| Frequência | 300 dividido pelo número de quadrados grandes entre RR | Taquicardia acima de 150 bpm em repouso |
| Ritmo | Regularidade e presença de onda P antes de cada QRS | Irregularidade sem P organizada sugere fibrilação atrial |
| Onda P | Morfologia, eixo, duração | Ausência de P com QRS estreito regular sugere taquicardia por reentrada nodal |
| Intervalo PR | 120 a 200 ms | PR curto com onda delta indica pré-excitação (Wolff-Parkinson-White) |
| QRS | Duração e morfologia | Alargado acima de 120 ms, bloqueio de ramo novo |
| QT corrigido | Fórmula de Bazett, QTc = QT dividido pela raiz de RR | QTc acima de 500 ms ou acima de 450 a 460 ms com síncope |
| Segmento ST e onda T | Alterações dinâmicas, inversão profunda em V1 a V3 | Padrão de Brugada tipo 1, ondas T invertidas em precordiais direitas |
| Extrassístoles | Frequência, morfologia, relação com onda P prévia | Extrassístoles ventriculares frequentes ou multifocais, taquicardia ventricular não sustentada |
Quais achados no ECG mudam a conduta imediatamente?
| Achado | Significado clínico | Conduta |
|---|---|---|
| QTc acima de 500 ms | Risco de torsades de pointes | Suspender fármacos que prolongam QT, corrigir potássio e magnésio, monitorizar |
| Padrão de Brugada tipo 1, supradesnivelamento de 2 mm ou mais em V1 e V2 | Síndrome de Brugada | Encaminhamento imediato ao cardiologista, avaliação de CDI |
| PR curto com onda delta | Via acessória, risco de fibrilação atrial pré-excitada | Evitar bloqueadores do nó atrioventricular, encaminhar para ablação |
| Taquicardia ventricular não sustentada | Marcador de cardiopatia estrutural ou canalopatia | Ecocardiograma, investigação etiológica, avaliação de risco |
| QRS largo regular acima de 120 ms | Taquicardia de origem ventricular até prova em contrário | Tratar como taquicardia ventricular |
| Bloqueio atrioventricular avançado ou alternância elétrica | Doença do sistema de condução ou derrame pericárdico | Avaliação de emergência |
Um ECG normal não exclui arritmia paroxística. A frase deve ser dita ao paciente, porque ela orienta a investigação subsequente e evita consultas repetidas sem plano.
Se aprofunde em: Extrassístole: causas, sintomas e como avaliar as arritmias cardíacas
Como interpretar uma taquicardia de QRS estreito?
A primeira divisão é entre ritmo regular e irregular.
- Taquicardia regular de QRS estreito em repouso tem três causas principais: taquicardia por reentrada nodal, taquicardia por reentrada atrioventricular e taquicardia atrial.
- Flutter com condução fixa entra na lista quando a frequência é próxima de 150 bpm e há ondas de serra em derivações inferiores.
- Taquicardia irregular de QRS estreito é fibrilação atrial até que se prove o contrário, com flutter de condução variável e taquicardia atrial multifocal como alternativas.
| Tipo | Pistas no ECG | Tratamento agudo quando instável ou refratário |
|---|---|---|
| Taquicardia por reentrada nodal | RP curto, P retrógrada imediatamente após o QRS ou escondida | Manobra vagal, adenosina, betabloqueador, cardioversão sincronizada se instável |
| Taquicardia por reentrada atrioventricular | RP longo, P retrógrada visível entre QRS | Manobra vagal, adenosina, ablação eletiva |
| Taquicardia atrial | P com morfologia diferente da sinusal, eixo anormal | Betabloqueador, bloqueador de canal de cálcio, cardioversão |
| Flutter atrial | Ondas de serra em II, III e aVF, frequência atrial em torno de 300 bpm | Controle de frequência, cardioversão, ablação do istmo cavotricuspídeo |
| Fibrilação atrial | Ausência de P, RR irregularmente irregular | Controle de frequência, anticoagulação conforme risco, cardioversão se instável |
Manobra vagal deve ser feita antes de qualquer fármaco, quando não há instabilidade, e consiste em Valsalva modificado ou massagem do seio carotídeo, esta última contraindicada em sopro carotídeo ou acidente vascular cerebral prévio. Adenosina é diagnóstica e terapêutica ao mesmo tempo, mas deve ser evitada em fibrilação atrial pré-excitada, pelo risco de acelerar a condução pela via acessória e precipitar fibrilação ventricular.
Leia mais: Taquiarritmias: taquicardia sinusal e atrial, fibrilação e flutter atrial
Como diferenciar taquicardia ventricular de taquicardia supraventricular com aberrância?
A dúvida é frequente e a resposta prática é simples: na falta de certeza, trate como ventricular. Os critérios de Brugada, publicados em 1991, permanecem um instrumento útil no beira-leito.
| Critério de Brugada | Interpretação |
|---|---|
| Ausência de complexo RS em todas as derivações precordiais | Taquicardia ventricular |
| Intervalo RS acima de 100 ms em uma precordial | Taquicardia ventricular |
| Dissociação atrioventricular | Taquicardia ventricular |
| Morfologia compatível com bloqueio de ramo direito, com R monofásica em V1 ou RS em V6 | Taquicardia ventricular |
| Morfologia compatível com bloqueio de ramo esquerdo, com R em V1 acima de 30 ms, entalhe descendente em S de V1 ou V2 e RS acima de 60 ms | Taquicardia ventricular |
Se nenhum critério está presente, a probabilidade favorece taquicardia supraventricular com aberrância. O algoritmo de Vereckei, que analisa a onda inicial em aVR, é uma alternativa com desempenho semelhante.
Achados clínicos ajudam a compor o quadro:
- Idade acima de 35 anos
- Infarto prévio
- Insuficiência cardíaca
- Cardiomiopatia conhecida
- QRS acima de 140 ms
- Dissociação atrioventricular
Esses fatores aumentam a probabilidade de origem ventricular. Erro grave e comum é administrar verapamil ou diltiazem a um paciente com taquicardia ventricular, com risco de colapso hemodinâmico.
Se aprofunde em: Taquiarritmias: Taquicardia por Reentrada Nodal e Taquicardias Ventriculares
Quais são os sinais de alerta de arritmia grave?
| Sinal | Por que importa | Conduta |
|---|---|---|
| Síncope ou pré-síncope, sobretudo durante esforço ou em decúbito | Marca de arritmia maligna ou cardiopatia estrutural | Emergência, monitorização contínua |
| Palpitação com dor torácica, dispneia ou hipotensão | Instabilidade hemodinâmica | Sala de emergência, cardioversão se necessário |
| História familiar de morte súbita antes dos 40 anos ou de cardiomiopatia ou canalopatia | Síndrome hereditária, alto risco | Avaliação especializada, rastreio de familiares de primeiro grau |
| Cardiopatia estrutural conhecida, fração de ejeção abaixo de 35%, insuficiência cardíaca, infarto prévio | Substrato para taquicardia ventricular | Investigação prioritária |
| Palpitação que inicia e termina abruptamente com frequência acima de 150 bpm | Taquicardia paroxística | ECG e encaminhamento |
| QRS largo, pré-excitação, QT longo, padrão de Brugada tipo 1 | Marcadores de risco no ECG | Cardiologista em curto prazo |
| Taquicardia ventricular não sustentada ou extrassístoles ventriculares frequentes | Marcador de risco em cardiopatia | Ecocardiograma e estratificação |
Quando encaminhar ao cardiologista e quando acionar a emergência?
| Cenário | Destino | Prazo |
|---|---|---|
| Instabilidade, síncope, dor torácica, dispneia, taquicardia de QRS largo, fibrilação atrial pré-excitada | Emergência com monitorização | Imediato |
| Síncope sem causa, ECG alterado de alto risco, taquicardia documentada, extrassístoles frequentes com cardiopatia | Cardiologista com ECG, Holter e ecocardiograma | Dias a poucas semanas |
| Palpitação recorrente sem cardiopatia, ECG normal, exame físico normal, sintomas leves | Investigação ambulatorial com monitorização | Semanas |
| Extrassístoles isoladas em paciente assintomático e coração estruturalmente normal | Orientação, sem tratamento antiarrítmico | Reavaliação se sintomas mudarem |
A definição de “emergência” não depende da arritmia documentada no papel, e sim da presença de instabilidade. Monitorize antes de transferir.
Como investigar palpitações recorrentes com ECG normal?
A escolha do monitor depende da frequência dos sintomas:
- Holter de 24 horas é razoável para sintomas diários.
- Monitor de eventos por 2 a 4 semanas ou patch prolongado cobre sintomas semanais.
- Gravador implantável é reservado para sintomas raros e incapacitantes, com maior rendimento diagnóstico justamente nos casos em que exames convencionais falharam.
| Situação clínica | Exame inicial | Alternativa |
|---|---|---|
| Sintomas diários | Holter de 24 a 48 horas | Patch de 7 a 14 dias |
| Sintomas semanais | Monitor de eventos | Patch prolongado |
| Sintomas raros e incapacitantes | Gravador implantável de alça | Telemetria domiciliar |
| Sintomas aos esforços | Teste ergométrico | Monitorização durante exercício |
| Suspeita de cardiopatia estrutural | Ecocardiograma transtorácico | Ressonância cardíaca |
| Suspeita de causa sistêmica | Hemograma, TSH, eletrólitos, magnésio, glicemia | Função renal e hepática |
Dispositivos vestíveis de uso popular têm desempenho razoável para detectar fibrilação atrial em grandes coortes, mas são limitados para outras arritmias e geram achados falso-positivos. O Apple Heart Study mostrou viabilidade de triagem populacional por smartwatch, sem substituir a confirmação por ECG de 12 derivações. Use o traçado do relógio como dado inicial, não como diagnóstico final.
Quais arritmias exigem tratamento específico e como tratar na emergência?
| Fármaco | Dose e via | Situação | Observações |
|---|---|---|---|
| Adenosina | 6 mg IV em bolus rápido, seguido de 20 mL de soro fisiológico, podendo repetir 12 mg | Taquicardia supraventricular regular de QRS estreito | Evitar em broncoespasmo grave e em fibrilação atrial pré-excitada |
| Metoprolol | 2,5 a 5 mg IV em 2 minutos, até 3 doses | Controle de frequência em fibrilação atrial, taquicardia supraventricular | Cautela em insuficiência cardíaca descompensada |
| Diltiazem | 15 a 20 mg IV em 2 minutos | Controle de frequência em fibrilação atrial | Contraindicado em taquicardia ventricular e em pré-excitação |
| Amiodarona | 150 mg IV em 10 minutos, seguida de 1 mg por minuto por 6 horas | Taquicardia ventricular estável, fibrilação atrial em cardiopatia | Hipotensão se infundida rápido |
| Procainamida | 10 a 15 mg/kg IV, velocidade máxima de 50 mg por minuto | Taquicardia ventricular estável, pré-excitação | Alarga o QRS, monitorizar |
| Sulfato de magnésio | 1 a 2 g IV em 1 a 2 minutos | Torsades de pointes | Corrigir potássio e magnésio |
| Atropina | 0,5 a 1 mg IV, repetir a cada 3 a 5 minutos, máximo 3 mg | Bradicardia sintomática | Pouco útil em bloqueio infranodal |
Cardioversão sincronizada com 50 a 100 J bifásicos é adequada para taquicardias supraventriculares e fibrilação atrial, com 100 a 200 J para flutter. Taquicardia ventricular com pulso e instabilidade recebe 100 J sincronizados, enquanto a taquicardia ventricular polimórfica sem pulso exige desfibrilação não sincronizada.
Tratamento crônico tem lógica própria:
- Flutter atrial e taquicardias por reentrada se beneficiam de ablação por radiofrequência, com altas taxas de cura e menos efeitos adversos do que o uso prolongado de antiarrítmicos.
- Fibrilação atrial exige decisão sobre anticoagulação pelo escore CHA2DS2-VASc e sobre controle de frequência ou de ritmo, com sintomas classificados pela escala EHRA.
Fatores de risco e prevenção de morte súbita: o que muda na prática?
A morte súbita cardíaca responde por cerca de metade das mortes de origem cardiovascular. Em aproximadamente 80% dos casos há cardiopatia estrutural subjacente, e a doença arterial coronariana é a causa mais frequente. Isso desloca o foco da prevenção de antiarrítmicos para o tratamento da doença de base.
| Medida | Efeito esperado |
|---|---|
| Controle da hipertensão arterial e da doença coronariana | Redução de eventos arrítmicos em longo prazo |
| Tratamento otimizado da insuficiência cardíaca com betabloqueador, IECA ou BRA ou sacubitril valsartana, antagonista mineralocorticoide e SGLT2 | Redução de mortalidade total e de morte súbita |
| Implante de cardioversor-desfibrilador em fração de ejeção abaixo de 35% após 40 dias do infarto e 3 meses de terapia otimizada | Redução de morte arrítmica em população selecionada |
| Revascularização de isquemia crítica | Redução de arritmias isquêmicas |
| Correção de potássio e magnésio, retirada de fármacos que prolongam QT | Prevenção de torsades de pointes |
| Suspensão de cocaína, anfetaminas e moderação do álcool, tratamento de apneia do sono | Redução de gatilhos |
| Rastreio de familiares em canalopatias e cardiomiopatias hereditárias com ECG, ecocardiograma e teste genético quando indicado | Identificação precoce de indivíduos em risco |
Quais condições hereditárias devem ser rastreadas?
| Condição | Pista clínica | Rastreio |
|---|---|---|
| Síndrome do QT longo congênito | Síncope com emoção ou esforço, QT corrigido prolongado | ECG nos familiares de primeiro grau, teste genético |
| Síndrome de Brugada | Síncope em repouso, padrão tipo 1 em V1 e V2, febre como gatilho | ECG e teste de provocação com bloqueador de canal de sódio |
| Taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica | Síncope em crianças durante esforço | Teste ergométrico, teste genético |
| Cardiomiopatia hipertrófica | Sopro, história familiar, hipertrofia no ecocardiograma | Ecocardiograma e avaliação de risco de morte súbita |
| Displasia arritmogênica do ventrículo direito | Extrassístoles com morfologia de bloqueio de ramo direito, ondas T invertidas em V1 a V3 | Ressonância cardíaca, avaliação especializada |
| Wolff-Parkinson-White | Taquicardia por reentrada, pré-excitação no ECG | Ablação da via acessória, orientação sobre risco de fibrilação atrial pré-excitada |
Quais erros clínicos são mais comuns nesse cenário?
- Atribuir palpitação a ansiedade sem ECG de 12 derivações documentado no prontuário.
- Considerar que ECG normal exclui arritmia paroxística e encerrar a investigação.
- Usar bloqueador de canal de cálcio em taquicardia de QRS largo ou em fibrilação atrial pré-excitada.
- Administrar adenosina em fibrilação atrial com pré-excitação.
- Ignorar síncope durante esforço em paciente jovem, tratando como desmaio vasovagal sem investigação.
- Não perguntar sobre morte súbita na família antes dos 40 anos.
- Tratar extrassístoles ventriculares assintomáticas com antiarrítmico de manutenção em coração normal.
- Aceitar diagnóstico de wearable sem confirmação por ECG convencional.
- Manter antiarrítmico que prolonga QT sem controle de potássio, magnésio e QTc seriado.
Pontos-chave
- Palpitação com início e término abruptos, frequência acima de 150 bpm e regularidade sugere taquicardia paroxística e não crise de ansiedade.
- Todo paciente com palpitação deve ter ECG de 12 derivações, mesmo assintomático no momento da consulta.
- Síncope durante esforço, em decúbito ou com história familiar de morte súbita antes dos 40 anos é sinal de alerta e indica avaliação imediata.
- Taquicardia regular de QRS largo é tratada como ventricular até prova em contrário, com aplicação dos critérios de Brugada.
- Manobra vagal é a primeira medida na taquicardia supraventricular estável, seguida de adenosina, que é contraindicada na fibrilação atrial pré-excitada.
- ECG normal não exclui arritmia paroxística, e a escolha do monitor depende da frequência dos sintomas.
- Extrassístoles isoladas em coração estruturalmente normal não exigem antiarrítmico, apenas reavaliação se houver mudança clínica.
- Prevenção de morte súbita se faz com tratamento da cardiopatia de base, correção de distúrbios eletrolíticos, retirada de fármacos que prolongam QT e rastreio de familiares em síndromes hereditárias.
Referências bibliográficas
- BRUGADA, Pedro; BRUGADA, Josep. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation, 1991. Acesso em: 15 nov. 2026
- BRUGADA, Josep et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. European Heart Journal, 2020. Acesso em: 15 nov. 2026
- GOLDBERGER, Ary L.; GOLDBERGER, Zachary D.; SHVILKIN, Alexei. Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 9. ed. Elsevier, 2017. Acesso em: 15 nov. 2026
