A apendicite refere-se a uma condição clínica que ocorre devido à obstrução do lúmen do apêndice, sendo a causa mais frequente de abdome agudo. Apesar de ser mais prevalente na segunda e terceira décadas de vida, pode manifestar-se em qualquer idade.
Classicamente, a dor inicia de modo insidioso no epigástrio ou na região periumbilical e, posteriormente, migra para o quadrante inferior direito. A anorexia está presente na maioria das vezes e, além disso, náuseas, vômitos e hipertermia também podem estar presentes.
O diagnóstico e o tratamento cirúrgico precoces influenciam diretamente no prognóstico desta patologia. Ou seja, de uma intervenção cirúrgica de fácil execução nas primeiras 24 horas, a abordagem cirúrgica vai progressivamente tornando-se mais complexa, sobretudo após as primeiras 48 horas. A partir do terceiro dia de evolução do quadro, portanto, a frequência de complicações passa a ter um impacto cada vez maior, com exigência de abordagens escalonadas com drenagens percutâneas e até laparotomias extensas.
Epidemiologia da apendicite
Dados coletados do DATASUS do período de 2016 a 2020, mostram que o ano de 2019 foi responsável pelo maior número de internações por apendicite, principalmente a região Sudeste, com 48.803 internações, seguido pelo Nordeste, Sul, Norte e Centro-Oeste com 29.178, 26.040, 13.418 e 12.044, respectivamente.
Durante o período analisado, a maior prevalência foi do sexo masculino com 362.122 internações, e o sexo feminino teve um total de 247.322. A maior prevalência para o fator idade está entre 20-29 anos com 138.136 internações, de acordo com o Ministério da Saúde.
Causas e fisiopatologia da apendicite
A apendicite aguda é a emergência abdominal mais frequente e seu desenvolvimento tem sido explicado por fatores como, por exemplo, obstrução mecânica, dieta inadequada de fibras e susceptibilidade familiar. Além disso, outros fatores relacionados à estrutura populacional, condições socioeconômicas e patógenos bacterianos, virais ou parasitários, também estão envolvidos na etiopatogenia dessa afecção.
A apendicite aguda resulta da obstrução da luz do apêndice provocada por fecalito ou hiperplasia linfóide e, mais raramente, por corpo estranho, parasitas ou tumores. A oclusão da sua porção proximal leva ao aumento da secreção de muco pela mucosa apendicular distal à obstrução, seu lúmen reduzido leva à distensão da sua parede e a uma rápida elevação da pressão. A distensão, por sua vez, estimula fibras nervosas aferentes, produzindo dor abdominal difusa, geralmente periumbilical seguida de náuseas e vômitos.
Além disso, com o aumento progressivo da pressão intraluminal, a drenagem venosa diminui, o que desencadeia isquemia da mucosa. A partir de então, o evento seguinte é a trombose das pequenas vênulas e, ao continuar o fluxo arteriolar, a parede se torna cada vez mais edemaciada. A mucosa, por sua vez, torna-se progressivamente isquêmica, surgindo ulcerações, levando à quebra da barreira mucosa e à invasão da parede apendicular pela flora bacteriana intraluminal.
Dessa forma, o processo inflamatório deflagrado progride, até atingir a camada serosa e, por contiguidade, o peritônio parietal vizinho, resultando na mudança da localização da dor, que passa a ser referida no quadrante inferior direito, associada à defesa localizada.
Por fim, a persistência da obstrução leva à necrose e à perfuração do apêndice. Além disso, a estase intraluminar contribui para o crescimento bacteriano e espessamento do muco. Nos casos de perfuração, forma-se abscesso bloqueado ou peritonite localizada que pode evoluir para generalizada.
Manifestações clínicas da apendicite
A apendicite apresenta-se inicialmente com um quadro de anorexia seguido de dor abdominal mal definida, eventualmente um desconforto, referida no mesogástrio ou na região periumbilical, consequência da mediação por fibras nervosas autônomas, que se acentua progressivamente nas primeiras 12/24 horas.
A partir de 6 a 12 horas de evolução, começa a ocorrer a migração da dor para o quadrante inferior direito devido ao comprometimento do peritônio parietal vizinho, promovido pela irritação das fibras nervosas somáticas, havendo, a partir de então, a localização clássica na fossa ilíaca direita.
Não há relação da dor com atividade física ou posição e nem melhora com a eliminação de flatos ou evacuação. Alguns pacientes, inclusive, queixam-se de constipação e diminuição da eliminação de flatos.
A sequência dos sintomas costuma ser, na grande maioria dos casos (95%), anorexia – dor – náuseas/vômitos. Diante disso, a ausência de anorexia coloca em cheque o diagnóstico de apendicite. Da mesma forma, naqueles casos onde vômitos precedem à ocorrência de dor, é muito improvável tratar-se de quadro apendicular agudo.
A localização clássica do “epicentro” da dor é no ponto de McBurney, que situa-se no limite do terço médio com o terço inferior de uma linha traçada entre o umbigo e a espinha ilíaca do ântero superior. No entanto, devido à grande variedade de posições do apêndice, a localização do ponto de maior sensibilidade pode variar e ser apontada na pelve, no flanco direito, na região lombar direita e até na região sub hepática.
Apendicite perfurada
Os casos de apendicite perfurada apresentam-se com dor mais acentuada, geralmente localizada, devido ao bloqueio que se forma. Todavia, a dor pode ser generalizada, como visto nos grupos etários extremos (crianças abaixo de dois anos e idosos) e em pacientes imunodeprimidos. Além disso, estes pacientes costumam apresentar febre acima de 38ºC e taquicardia, sinais de perfuração com sepse iminente ou já em curso.
A manifestação clássica de abscesso periapendicular bloqueado é a de um paciente que apresentou quadro de dor forte no quadrante inferior direito do abdome nas primeiras 48 horas, com febre baixa, e depois experimentou melhora sensível desses sintomas. Após sete a dez dias, a dor e a febre voltam a piorar e o exame físico mostra defesa ou massa palpável na fossa ilíaca direita.
Exame físico
Na inspeção, o paciente pode assumir a posição fetal, ou manter os membros inferiores fletidos. Quanto maior o tempo de evolução, maior é a tendência em manter defesa voluntária – ou involuntária – no quadrante inferior direito, evitando ao máximo movimentos que possam exigir o trabalho da parede muscular do abdômen.
A ausculta abdominal, por sua vez, deve ser realizada de forma sistemática, mas costuma ser normal nos casos iniciais e, somente nos casos avançados com peritonite difusa, vai estar diminuída ou ausente. Quando há formação de abscesso localizado, pode haver diminuição dos movimentos intestinais de forma localizada, fruto de um íleo segmentar na região do bloqueio. Além disso, a ausculta pode estar até aumentada nos pacientes com quadros de diarreia irritativa provocada por coleção pélvica.
Por fim, a palpação, sempre suave e com a mão espalmada, deve iniciar-se na diagonal oposta da queixa de dor, para evitar defesa voluntária por medo do examinador. Geralmente, o paciente com apendicite manifesta-se com defesa localizada no quadrante inferior direito, variável de acordo com a evolução do caso e a posição do apêndice. Ademais, outro sinal a pesquisar é a hiperestesia cutânea na área de inervação somática das terminações nervosas de T10, T11 e T12, à direita, próxima ao local de maior sensibilidade, onde ao corrermos delicadamente os dedos sobre a pele, o paciente informa maior sensibilidade na área afetada.
Outros recursos propedêuticos no contexto da apendicite incluem:
- Sinal de Rovsing;
- Sinal do psoas;
- Sinal do obturador;
- Sinal de Lopez-Cross;
- Sinal de Blumberg.
Sinal de Rovsing
A compressão profunda do quadrante inferior esquerdo provoca dor da fossa ilíaca direita pelo deslocamento retrógrado dos gases da luz dos cólons e consequente distensão do ceco.
Sinal do psoas
O sinal do psoas pode ser positivo nos casos de contato direto do apêndice retrocecal sobre o íleo-psoas ou quando já existe um abscesso formado na região. Nestes casos, com o paciente em decúbito lateral esquerdo, a extensão da coxa direita, efetuada pelo examinador, provocará dor.
Sinal do obturador
O sinal do obturador ocorre quando existe abscesso ou massa inflamatória pélvica. Dessa forma, a flexão com rotação externa da coxa direita no paciente deitado poderá provocar dor referida no hipogástrio.
Sinal de Lopez-Cross
O sinal de Lopez-Cross, mais frequente em crianças pequenas do sexo masculino, consta de uma semiereção do pênis encontrada em casos de irritação peritoneal.
Sinal de Blumberg
Por fim, o sinal de Blumberg é o mais clássico e consiste na dor à descompressão (mais intensa do que à compressão) na fossa ilíaca direita. Embora seja um sinal de irritação peritoneal presente em múltiplas situações, ele foi originalmente descrito para apendicite.
Diagnóstico da apendicite
O diagnóstico da apendicite aguda continua sendo um desafio, inclusive para médicos experientes. As muitas formas de apresentação atípica levam, não raramente, à falha em estabelecer o diagnóstico precoce, que continua sendo o padrão ouro no manejo dos pacientes pois resulta em ato cirúrgico mais simples, mais fácil e com grande impacto no prognóstico.
O diagnóstico é eminentemente clínico, não sendo obrigatório exames de imagem em pacientes com evolução clássica. Entretanto, em caso de dúvida diagnóstica, principalmente em mulheres, ou se houver suspeita de complicações, exames de imagem fornecem auxílio diagnóstico.
A Ultrassonografia abdominal é o exame rotineiramente solicitado, podendo a Tomografia Computadorizada (TC) ser indicada nos casos em que a USG não foi esclarecedora. A TC apresenta acurácia de até 98%, sendo considerada, portanto, padrão-ouro.
A Ultrassonografia de abdome apresenta sensibilidade de 86% e especificidade de 81%, podendo confirmar o diagnóstico, porém, dada sua baixa sensibilidade, não exclui o mesmo. Os achados mais comuns são:
- Espessamento;
- Sinal do alvo;
- Líquido pélvico;
- Estrutura tubular não compressível > 6 mm.
Indica-se a tomografia de abdome, por sua vez, em caso de dúvida no diagnóstico clínico (principalmente em crianças, adultos mais velhos, mulheres em idade fértil, pacientes com diabetes, obesidade e imunossupressão). Os principais achados incluem:
- Diâmetro > 6 mm, com oclusão do lúmen;
- Espessamento da parede do apêndice (> 2 mm);
- Densificação da gordura periapendicular;
- Apendicolito (visto em aproximadamente 25% dos pacientes).
Por fim, exames laboratoriais estão indicados para avaliação de gravidade do comprometimento sistêmico e sepse. Possíveis achados incluem:
- Leucocitose com ou sem desvio à esquerda;
- Elevação de PCR;
- Piúria.
Escores no contexto da apendicite
Utiliza-se alguns escores para avaliação e tomada de decisões.
Escore de Alvarado
O Escore de Alvarado define a probabilidade diagnóstica de apendicite aguda através da análise da soma de 8 parâmetros clínico-laboratoriais, com pontuação máxima de 10. A partir disso, define-se a conduta.
Três sintomas
- Anorexia (1 ponto);
- Náusea e/ou vômitos (1 ponto);
- Dor típica migratória (1 ponto).
Três sinais
- Dor em fossa ilíaca direita (2 pontos);
- Defesa à descompressão (1 ponto);
- Temperatura ≥ 37,3 °C (1 ponto).
Dois achados laboratoriais
- Leucocitose > 10.000/mm³ (2 pontos);
- Polimorfonucleares (PMN) ≥ 75% (1 ponto).
Classificação e conduta:
- 0-3 (baixo risco): Orientação para retorno se não melhora ou piora da clínica;
- 4-6 (risco moderado): Admissão para observação e reavaliação; Se a pontuação continua a ser a mesma em 12 horas, indica-se cirurgia; Se a paciente for do sexo feminino, considera-se realização de TC de abdome;
- ≥ 7 (alto risco): Se paciente do sexo masculino, procede-se à apendicectomia; se paciente do sexo feminino não grávida, indica-se laparoscopia diagnóstica ou TC de abdome;
A limitação dessa classificação é que ela não considera comorbidades e estado de imunossupressão, porém, possui uma boa sensibilidade, especialmente em homens.
AIR Score
O AIR Score (Appendicits Inflammatory Response), por sua vez, avalia menos sintomas clínicos. Todavia, adiciona parâmetros inflamatórios como PCR e, além disso, permite avaliar diferentes graus de descompressão dolorosa, PCR, leucocitose, leucograma.
Para estratificar o risco, observa-se:
- Baixo (0-4 pontos) – Indica-se acompanhamento ambulatorial se condição inalterada;
- Indeterminado (5-8 pontos) – Recomenda-se observação hospitalar, exames seriados, imagem ou laparoscopia diagnóstica, de acordo com a prática local;
- Alto (9-12 pontos) – Indica-se exploração cirúrgica.
A probabilidade de apendicite no alto risco é de 88%, no moderado risco é de 50% e no baixo é de 5%. Portanto, parece sobrepor o escore de Alvarado em termos de acurácia.
Tratamento da apendicite
O tratamento da apendicite aguda é cirúrgico em quase todos os casos. Entretanto, o grupo de pacientes pediátricos (ou não) com diagnóstico tardio de plastrão inflamatório representam uma exceção, pois esses podem beneficiar-se de tratamento com antibióticos e apendicectomia eletiva.
O procedimento cirúrgico para tratamento da apendicite depende do estágio da doença e caracteriza-se por remoção cirúrgica do apêndice, lavagem da cavidade, drenagem de coleções localizadas ou, nos raros casos de comprometimento grave do intestino, ressecção parcial do cólon direito.
Em qualquer fase da doença, realiza-se a abordagem cirúrgica por cirurgia convencional aberta (laparotomia) ou por cirurgia minimamente invasiva (videolaparoscopia), sendo esta última a via de acesso mais utilizada atualmente.
Tratamento conservador x tratamento cirúrgico
Nos últimos anos uma série de trabalhos científicos, retrospectivos e prospectivos, tem sido conduzida com o objetivo de comparar o tratamento operatório com o conservador (não operatório). Entretanto, a condução de estudos comparativos nesta área é desafiadora devido a alguns fatores.
Em primeiro lugar, a apendicite aguda é uma doença que possui um espectro de apresentação clínica amplo e utiliza-se vários métodos diagnósticos (clínico, laboratorial, ultrassonográfico, tomográfico e cirúrgico) que variam entre os diversos serviços cirúrgicos, o que desafia a classificação diagnóstica de pacientes para inclusão em estudos.
Além disso, a população acometida pela apendicite é heterogênea, incluindo faixas etárias diversas, o que dificulta a comparação entre pacientes.
A taxa de mortalidade geral associada com a apendicite aguda é relativamente baixa, o que torna extremamente difícil avaliar e demonstrar diferenças em mortalidade em trabalhos científicos.
Por fim, a dificuldade em definir “sucesso” ou “superioridade” do tratamento cirúrgico em relação ao conservador, e “equivalência” ou “não inferioridade” da antibioticoterapia em relação à apendicectomia, a fim de permitir uma comparação adequada.
Pré-operatório
Um preparo pré-operatório deve ser prontamente instituído, com avaliação clínica do paciente, dieta zero, hidratação parenteral, reposição eletrolítica e introdução de antibióticos no pré-operatório – preferencialmente pelo cirurgião que tomou a decisão operatória.
Direciona-se a antibioticoterapia à flora bacteriana intestinal, com abrangência para germes aeróbios e anaeróbios. A primeira dose, feita ainda no pré-operatório, reduz a ocorrência de infecções da ferida operatória, assim como de abscessos intraperitoneais.
Nos casos não complicados, não há evidência de benefício em manter a administração dos antibióticos por mais de 24 horas. Já nos casos de perfuração, necrose ou de abscessos localizados, o tratamento deve ser prolongado até, pelo menos, o paciente permanecer sem febre e com leucograma normal durante 24 horas seguidas.
Apendicectomia
O tratamento cirúrgico consiste basicamente na apendicectomia, drenagem de abscesso e lavagem com soro fisiológico do campo operatório.
Com o recurso da videolaparoscopia, hoje é possível intervir com invasão mínima. Entretanto, em caso de indisponibilidade desse método, realiza-se a cirurgia a céu aberto.
Nos casos não complicados, sobretudo operados nas primeiras 48 horas, ou sem evidência de peritonite generalizada, incisões na fossa ilíaca direita, oblíqua (incisão de McBurney: centrada no ponto de McBurney) ou transversa (incisão de Davis) são as mais recomendadas, pois afastam, mais do que seccionam, as fibras musculares da parede abdominal e permitem acesso ao ceco e apêndice. Essas incisões são mais bem toleradas pelos pacientes, têm melhor efeito estético e apresentam menor índice de hérnias incisionais no pós-operatório tardio.
Em casos complicados de abscessos bloqueados de evolução prolongada, quando não se dispõe de drenagem percutânea dirigida, essas incisões podem ser efetuadas sobre o plastrão inflamatório e a operação inicial pode restringir-se à drenagem do abscesso.
Portanto, a técnica operatória da apendicectomia consiste, basicamente, em localizar e liberar o apêndice, o que pode ser trabalhoso, e, em seguida, ligar ou coagular o mesoapêndice com corrente bipolar, iniciando-se, geralmente, pela sua ponta e, finalmente, ligar e seccionar o apêndice próximo à sua base no ceco.
Abordagem laparoscópica
A abordagem laparoscópica tem a vantagem de permitir a inspeção ampla da cavidade peritoneal, permitindo também firmar outras hipóteses diagnósticas nos casos duvidosos. É um excelente método, em especial, nas mulheres, quando há dúvida diagnóstica, dada a grande frequência de processos inflamatórios pélvicos de origem anexial. Nos pacientes obesos, por sua vez, o método permite evitar grandes laparotomias.
Nos casos de peritonite generalizada, a videolaparoscopia efetuada por equipe experiente pode realizar a remoção do apêndice e permitir aspiração de lojas supuradas e lavagem dos espaços peritoneais. Relatam-se índices de complicações semelhantes ao método aberto, mas com redução significativa das infecções da parede abdominal.
Antibioticoterapia
O tratamento da apendicite pode incluir a utilização de antibióticos. Entretanto, a escolha do uso de antibióticos depende da fase da apendicite aguda.
Na fase inicial e intermediária, o uso de dose única de antibióticos somente para profilaxia, na indução da anestesia ou por 24 horas, é a conduta mais indicada. Entretanto, nos casos em que há abscesso ou peritonite, apendicite avançada, o tratamento deve ser continuado por alguns dias até que haja melhora dos parâmetros clínicos.
A flora do apêndice é a mesma do intestino grosso, predominantemente representada por germes gram-negativos, sendo a Escherichia coli o mais comum, e por anaeróbios, entre eles, o Bacteroides fragilis é o mais comum.
Pode-se também fazer uso de drenos abdominais para que o restante do líquido contaminado dentro da cavidade seja eliminado. O dreno pode permanecer de 2 a 5 dias, dependendo da quantidade de líquidos que está saindo pelo mesmo.
Pós-operatório
O tempo de internação é de 24 horas em média, dependendo da recuperação do paciente e do grau de contaminação da cavidade abdominal (presença de pus no momento da cirurgia). Além disso, o processo de recuperação pós-operatório é geralmente muito mais rápido se o apêndice não tiver sido rompido.
Após os pacientes estarem completamente acordados, eles são deslocados para o quarto, para se recuperarem. Será oferecido para a maioria dos indivíduos líquidos no mesmo dia ou no dia seguinte à cirurgia para então prosseguir até a dieta cotidiana quando os intestinos voltam a funcionar corretamente.
Recomenda-se que os pacientes andem pequenas distâncias, várias vezes ao dia. Mover-se é obrigatório e a medicação para dor pode ser dada se necessário.
É importante que os pacientes respeitem os conselhos de seus médicos e limitem a atividade física para que os seus tecidos possam se recuperar mais rapidamente. Outrossim, recuperação após uma apendicectomia pode não requerer mudanças na dieta ou no estilo de vida.
Completa recuperação de apendicectomias ocorrem após aproximadamente 4 ou 6 semanas, mas pode ser prolongado até 8 semanas se o apêndice tiver sofrido uma ruptura.
Exame anatomopatológico
O exame anatomopatológico do apêndice retirado na cirurgia serve de confirmação do diagnóstico e tem importante papel para afastar outras causas de apendicite, como tumores do apêndice cecal.
Em caso de apendicite, há infiltrado inflamatório constituído por neutrófilos, congestão dos vasos, edema e serosa avermelhada. Em casos avançados (denominados apendicites supurativas agudas) há grandes quantidades de pus intraluminais, e áreas de necrose da parede.
O paciente deve retornar ao consultório com esse resultado para conferência pelo cirurgião e definição de conduta futura.
Autor(a): Sofia Cisneiros Alves de Oliveira
Instagram: @sofiacisneiros
Conheça o SanarFlix
Você sabe identificar os sinais de apendicite, uma das emergências cirúrgicas mais comuns? Trata-se de uma inflamação no apêndice, que causa dor intensa no abdome, febre, náusea e pode levar a complicações graves se não tratadas a tempo.
Assine o SanarFlix e saiba tudo sobre o diagnóstico precoce e o tratamento adequado da apendicite!
Sugestão de leitura complementar
- Abdome Agudo: definição, classificação, exames, condutas e mais!
- Dor Abdominal: entenda os sinais e padrões semiológicos
Referências
- Gonçalves, C. H. L. ., Rodrigues, D. X. L. ., Junior, W. F., & Maia, A. R. F. . (2021). EPIDEMIOLOGIA DA APENDICITE NO BRASIL. Revista Multidisciplinar Em Saúde, 2(3), 41. https://doi.org/10.51161/rems/1443
- Rhode L, Osvaldt AB. Rotinas em cirurgia digestiva. 2ª ed. Porto Alegre: Artemed; 2011.
- McNamara R, Dean AJ. Approach to acute abdominal pain. Emerg Med Clin North Am. 2011 May;29(2):15973, vii. doi: 10.1016/j.emc.2011.01.013.
- DE FREITAS, Roberto Garcia et al. Apendicite aguda. Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto (TÍTULO NÃO-CORRENTE), [S.l.], v. 8, n. 1, abr. 2014. ISSN 1983-2567. Disponível em: <https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/revistahupe/article/view/9231 >. Acesso em: 13 abr. 2022.
- NUTELS,D.B.A; ANDRADE, A, C.G; ROCHA, A.C. Perfil das complicações após apendicectomia em um hospital de emergência. ABCD, arq. bras. cir. dig., São Paulo , v. 20, n. 3, p. 146-149, Sept. 2017 .
- VON-MÜHLEN, Bruno et al. AIR SCORE ASSESSMENT FOR ACUTE APPENDICITIS. ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo) [online]. 2015, v. 28, n. 3 [Accessed 26 April 2022] , pp. 171-173. Available from: . ISSN 2317-6326. https://doi.org/10.1590/S0102-67202015000300006.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
