Uso racional de antimicrobianos na UTI

Antimicrobianos na UTI:  leia agora o texto feito pelo Dr. Pedro Della Libera, médico intensivista pelo HCFMUSP e coordenador da Pós Graduação de Medicina Intensiva da Sanar.

De acordo com alguns levantamentos (UTIs Brasileiras – AMIB) Sepse e choque séptico estão entre os principais motivos de internação em UTI. Estima-se que quadros infecciosos são responsáveis por aproximadamente um terço dos pacientes internados em UTI no Brasil. Porém, outros levantamentos sugerem que aproximadamente 70% dos pacientes na terapia intensiva (dados globais) recebem algum tipo de antimicrobiano (ATB) em determinado momento da internação.

Surpreendentemente, alguns autores sugerem que até 60% das indicações de ATB em UTI estão inadequadas. Esse fato é algo que deve nos incomodar e provocar uma importante reflexão, uma vez que o uso indiscriminado de antimicrobianos é o principal fator associado à emergência de microrganismos multirresistentes (MDRs), o que representa um dos principais desafios à medicina no século XXI, segundo a Organização Mundial da Saúde.

A seguir, faremos um breve apanhado de quatro pontos fundamentais no uso de ATB na UTI: quando começar, como escolher, como otimizar e quando suspender ou descalonar.

Quando começar o uso de antimicrobianos na UTI?

Uma estratégia importante é sempre ponderar dois pontos importantes, no momento da suspeita de infecção:

1. Probabilidade de infecção: é o quanto eu acredito, baseado em fatores objetivos, na presença de um processo infeccioso. Depende da presença ou não de foco infeccioso claro, e culturas de sítios positivas ou não.

Nos pacientes com infecção confirmada ou sepse com foco infeccioso claro, não há dúvida: a antibioticoterapia deve ser instituída imediatamente.

• Risco da infecção: representa o risco que meu paciente corre caso não seja introduzido o ATB imediatamente. Pacientes com suspeita de infecção e em choque são de alto risco, enquanto aqueles com disfunção orgânica sem choque seriam de risco intermediário e, sem disfunção, baixo risco.

Pacientes com choque séptico (sepse e presença de hipotensão) constituem emergência e devem receber ATB empírico imediatamente, idealmente em até 1h do reconhecimento.

Probabilidade x risco

Em relação à abordagem probabilidade x risco, vamos a algumas recomendações práticas:

• Caso suspeitemos de sepse e sem infecção documentada, é interessante iniciar imediatamente uma investigação agressiva e curta antes do início de ATB empírica, com a pesquisa ativa de diagnósticos diferenciais (ex: broncoaspiração, SIRS, TEP, resposta ao trauma ou cirurgia, doenças oncológicas, alterações ao POCUS…) e coletadas culturas dos focos prováveis.
• Em situações nas quais há suspeita de infecção ainda não confirmada (probabilidade baixa ou apenas possível), mas sem presença de choque séptico ou piora de disfunções orgânicas, recomenda-se coletar culturas e tentar direcionar o tratamento, antes do início de ATB empírico. Tal prática parece estar associado a maiores taxas de sucesso na escolha do ATB, sem comprometer a segurança dos pacientes. A Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2021 recomenda que essa avaliação de diagnósticos diferenciais seja feita, idealmente, em até 3 horas.
• É importante ressaltar também que a própria SSC não recomenda a dosagem de procalcitonina ou PCR para definir início de ATB na sepse.

Como escolher?

Em primeiro lugar, devemos lembrar que o uso indiscriminado de ATB de amplo espectro (ex: meropenem ou piperacilina-tazobactam “apenas devido à gravidade do paciente”) não é amparado por literatura e tão pouco reduz as chances de um desfecho desfavorável. Alguns estudos sugerem que medo e outros fatores psicológicos estão associados a escolha de início e espectro antimicrobiano, mesmo na ausência de fatores objetivos ou recomendações do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar (SCIH) local. Portanto, devemos sempre pensar: a escolha do ATB é baseada em critérios objetivos ou não?

Além disso, em relação ao uso de ATB de amplo espectro para gram negativos, a SSC não recomenda que estes devem iniciados apenas com base apenas em gravidade ou hospitalizações recentes. Assim, deve-se avaliar fatores de risco para presença de risco para bactérias multirresistentes e características da microbiota local.

A tabela 1 apresenta algumas sugestões de fatores de risco para infecção por MDR e situações em que pode-se considerar sua cobertura empírica. Vale lembrar que devemos, sempre que possível, consultar a SCIH local para individualizar a cobertura de ATB empírica, ao invés de usar sempre os mesmos ATB para cobertura empírica de infecções sem agente etiológico definido.

Tabela 1 – Adaptado de Timsit e cols. Intensive Care Med – 2019

Como otimizar o uso de antimicrobianos na UTI?

Para aumentar as chances de sucesso e diminuir efeitos colaterais, deve-se conhecer alguns conceitos básicos relacionados à farmacocinética e farmacodinâmica, também chamados de “PK/PD”.

De forma didática, podemos dividir os ATB em tempo-dependentes e concentração-dependentes (figura 1).

1. Tempo-dependentes: atividade depende do tempo das concentrações plasmáticas mantidos acima da concentração inibitória mínima (MIC) da bactéria tratada (T>MIC).
   • Concentração-dependente: atividade se correlaciona com pico de concentração obtido. Medido pela C_max/MIC
   • Comportamento misto: concentração e tempo determinam a atividade da droga. Atividade medida pela área sob a curva em 24h dividida pela concentração inibitória mínima (AUC_0-24/MIC)

Recomendações práticas

Algumas recomendações práticas para a melhor otimização do uso de ATB:

• É importante corrigir dose de ATB para função renal. Porém, nas infecções graves, a maioria dos autores recomenda que essa correção com base na função renal seja feita apenas após 24-48 horas do início do ATB com a “dose inteira”.
• Algumas classes de ATB devem ter sua primeira dose (de ataque) aumentada (Ex: glicopeptídeos, beta-lactâmicos e aminoglicosídeos)
• Os aminoglicosídeos têm seu efeito dependente da concentração máxima (pico) e toxicidade dependente da concentração mínima (vale). Portanto, deve ser feita dose única diária e sua dosagem (amicacina – único aminoglicosídeo com dosagem sérica disponível no Brasil) deve ser feita no pico (1 a 2 horas após a infusão) com alvo terapêutico de 8-10 vezes o valor do MIC da bactéria isolada, nos casos de infecções graves. Caso deseje monitorar possíveis efeitos tóxicos, devemos dosar a amicacinemia no vale (imediatamente antes da próxima dose programada).
• Em relação à vancomicina, sua ação é dependente da área sob a curva, acima do MIC. Portanto, sua dosagem deve ser feita no vale, após o período de 4 meia vidas da dose inicial.

Uma vez que cada meia vida é de 6 horas em indivíduos com função renal preservada, a dosagem deve ser feita em torno de 24 horas da primeira administração, 1 hora antes da próxima dose (dosagem no “vale”). Sua correção pode ser feita de acordo com tabelas padronizadas ou com auxílio de calculadoras (ex: vancopk.com).

• A tabela 2 resume as principais sugestões de ajuste de dose de ATB, assim como os mecanismos de farmacodinâmica.

Quando suspender, escalonar ou descalonar antimicrobianos na UTI?

Quando confirma-se a infecção através cultura (confirmação microbiológica), devemos descalonar (ou ajustar) conforme o resultado. Dessa forma, é importante lembrar que a interpretação do exame microbiológico sempre deve considerar o valor preditivo positivo. Exemplo: culturas positivas de secreção traqueal ou de urina não devem definir, por si só, o diagnóstico de infecção, caso os outros critérios clínicos definidores de infecção não estejam presentes.

Em casos nos quais a infecção é provável, porém sem confirmação microbiológica:

1. Sugere-se manter a antibioticoterapia por um ciclo curto de terapia (5 – 7 dias).
   1. Conforme dito, não recomenda–se o escalonamento de antimicrobianos apenas por piora clínica. Deve-se considerar a escolha do ATB com base em fatores de risco e no perfil microbiológico local (consultar SCIH). Sempre deve-se buscar ativamente causas infecciosas e não-infecciosas que expliquem a deterioração clínica, assim como complicações infecciosas que demandem controle de foco e que não irão melhorar apenas com o uso de ATB (infecções que demandem drenagem ou cirurgia).

Assim, caso a suspeita inicial de infecção seja baixa, o paciente não progride com disfunções orgânicas, culturas negativas e um diagnóstico alternativo indefinido, sugere-se interromper o uso de ATB com um ciclo curto (3 – 5 dias).

Suspeita inicial de infecção baixa e o uso de antimicrobianos na UTI

Já nos casos em que a suspeita inicial de infecção era baixa (possível), porém optou-se por iniciar tratamento antimicrobiano devido a choque ou disfunção orgânica nova, mas um diagnóstico alternativo é definido após investigação adicional (ex: embolia pulmonar, choque hemorrágico ou condições inflamatórias não relacionadas a infecção), deve-se suspender imediatamente o ATB.

Em relação à duração do ATB, esta depende do microrganismo identificado, do tecido acometido, do controle do foco infeccioso e do quadro clínico (estabilidade clínica).

De forma geral, não há benefício do uso de ATB por mais de 7 dias, exceto em algumas situações específicas, entre elas:

• Endocardite infecciosa
• Infecção fúngica
• Abscesso pulmonar / Empiema pleural
• Infecção de corrente sanguínea por Staphylococcus. Aureus
• Outras condições nas quais não assegurou-se controle do foco infeccioso.

Além disso, estudos mais recentes sugerem também que nos pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV), pneumonia comunitária, infecção intra-abdominal de foco controlado e até bacteremia (excessão: s. aureus) o uso mais curto de ATB (até 7 dias) parece ser seguro.

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Autoria

• Dr Pedro Della Libera. Formado em medicina pela FCMSCSP. O médico tem residência em Medicina Intensiva no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (HCFMUSP). Ele é coordenador da UTI Adulto do Hospital das Clínicas da USP de Bauru – SP e coordenador da pós-graduação em Terapia Intensiva da Sanar.

Referências bibliográficas

• Guia Prático de Medicina Intensiva. Libera e cols. Editora Sanar, 1ª ed. 2024
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