Lactentes com síndrome respiratória aguda grave (SRAG) por vírus sincicial respiratório (VSR) apresentam desconforto respiratório progressivo, sibilos difusos e dessaturação rápida.
O VSR causa 70% dos casos de SRAG internados em menores de 2 anos, exigindo triagem rápida, oxigenoterapia escalonada e indicação precoce de suporte ventilatório não invasivo antes da falência completa.
Por que lactentes têm maior gravidade com o Vírus Sincicial Respiratório (VSR)?
A imaturidade anatômica e imunológica explica a apresentação severa em menores de 2 anos. As vias aéreas estreitas sofrem obstrução mais facilmente por secreção e edema; o clearance mucociliar é insuficiente. A resposta imunológica predominantemente Th2 e a produção inadequada de interferon reduzem a defesa contra VSR. Dados da Fiocruz mostram que 70% dos casos confirmados de SRAG em crianças abaixo de 2 anos em Goiás têm VSR identificado por PCR multiplex em swabs de nasofaringe coletados em unidades sentinela.
A positividade para VSR supera 60% das amostras processadas pelo Lacen-GO durante o pico sazonal. Influenza A e B, parainfluenza e adenovírus circulam simultaneamente, mas com frequência menor.
Como diferenciar Vírus Sincicial Respiratório (VSR), influenza e parainfluenza na suspeita de SRAG?
A apresentação clínica inicial oferece pistas semióticas para orientar a conduta:
| Achado clínico | VSR (bronquiolite típica) | Influenza A/B | Parainfluenza (crupe) |
|---|---|---|---|
| Início | Gradual, após 3–5 dias de coriza | Súbito, febre alta imediata | Súbito, estridor noturno |
| Febre | Baixa ou ausente | ≥ 39°C | Baixa a moderada |
| Tosse | Seca, paroxística | Seca, dolorosa | Metálica (tosse de crupe) |
| Sibilos | Presentes e difusos | Raros | Ausentes |
| Estridor inspiratório | Ausente | Ausente | Presente |
| Grau de prostração | Variável | Intensa | Leve |
| Complicação principal | Insuficiência respiratória aguda | Pneumonia bacteriana secundária | Obstrução laríngea |
O VSR em lactentes cursa com rinorreia hialina inicial, tosse seca e desconforto respiratório progressivo. Febre, quando presente, é baixa. A influenza inicia subitamente com febre alta, prostração marcante e sintomas sistêmicos. A parainfluenza se associa à laringotraqueíte (crupe) com tosse metálica e estridor inspiratório predominante à noite.
O diagnóstico definitivo depende de PCR multiplex em swab nasal ou aspirado de nasofaringe. Na impossibilidade de resultado imediato (até 4 horas), o padrão epidemiológico sazonal e os sinais clínicos orientam a conduta inicial.
Triagem de gravidade no pronto-socorro pediátrico
A primeira avaliação segue critérios objetivos:
Indicadores de SRAG grave em lactentes:
- Frequência respiratória > 60 respirações/minuto (ou > 70 no menor de 2 meses)
- Saturação de oxigênio < 90% mantida apesar de oxigênio suplementar
- Batimento de asa nasal e retrações subcostais ou intercostais intensas
- Apneia ou respiração irregular
- Sonolência, irritabilidade ou rebaixamento do nível de consciência
- Cianose central
A gasometria capilar colhida na triagem revela: pH 55 mmHg indicam falência ventilatória iminente. A radiografia de tórax é reservada para casos com suspeita de condensação, derrame pleural ou pneumotórax; não é necessária para confirmar bronquiolite.
Protocolo escalonado de oxigenoterapia e suporte ventilatório
O manejo segue progressão clara, sempre com monitorização contínua de oximetria de pulso e frequência respiratória:
| Modalidade | Indicação | Parâmetros | Meta |
|---|---|---|---|
| Oxigênio por cateter nasal | SpO₂ < 92% em ar ambiente | Fluxo 0,5–2 L/min | SpO₂ 92–95% |
| Cânula nasal de alto fluxo (HFNC) | SpO₂ 60 rpm | Fluxo 1–2 L/kg/min (máx 8 L/min); FiO₂ 0,3–0,6 inicial | SpO₂ 92–95%; FR ≤ 50 |
| CPAP nasal (VNI) | Falha de HFNC: PaCO₂ > 55, pH < 7,30, apneia | CPAP 6–8 cmH₂O; FiO₂ titulado para SpO₂ 92–95% | Melhora gasométrica em 2 horas |
| Intubação orotraqueal | Falha de VNI, parada respiratória, choque, rebaixamento | Volume controlado; VC 6–8 mL/kg; FR basal conforme idade | PaCO₂ 35–45 mmHg; SpO₂ ≥ 92% |
A cânula nasal de alto fluxo (HFNC) reduz significativamente a necessidade de intubação em bronquiolite grave quando iniciada precocemente. O CPAP nasal é a próxima etapa se houver resposta insuficiente após 2 horas de HFNC. A intubação é reservada para os casos refratários com falha ventilatória confirmada.
Critérios para admissão em UTI pediátrica
Solicite transferência para UTI antes da falência respiratória completa:
- Necessidade de HFNC com FiO₂ > 0,5 para manter SpO₂ ≥ 92%
- Falha documentada de HFNC (PaCO₂ > 55 mmHg, pH < 7,30) após 2 horas de tratamento
- Apneia recorrente exigindo estímulo ou ventilação manual
- Rebaixamento do nível de consciência (escore de Glasgow < 13)
- Instabilidade hemodinâmica (hipotensão, choque, necessidade de drogas vasoativas)
- Comorbidade significativa (cardiopatia congênita, displasia broncopulmonar, imunodeficiência, prematuridade extrema)
O transporte deve ocorrer com oxigênio suplementar adequado e ventilador de transporte se necessário.
Notificação compulsória e envio de amostra
Todo caso de SRAG internado é notificação compulsória no Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe). O médico assistente preenche a ficha e envia à vigilância epidemiológica municipal ou estadual em até 24 horas.
O envio do swab nasal para o Lacen é obrigatório para identificação do agente e monitoramento de resistências. A atualização do desfecho (alta, óbito, transferência, tempo total de internação) conclui o registro.
Conduta farmacológica e terapêutica adjunta para tratamento do Vírus Sincicial Respiratório (VSR)
Antivirais
Não há antiviral específico aprovado no Brasil para VSR. O oseltamivir está indicado apenas se houver confirmação ou forte suspeita de influenza (por exemplo, em contexto de co-circulação documentada).
Corticosteroides
Não são recomendados. Estudos não demonstram redução do tempo de ventilação, internação ou mortalidade em bronquiolite viral; podem prolongar a excreção viral.
Broncodilatadores
Salbutamol inalado não é padrão e não se recomenda uso de rotina conforme diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria.
Adrenalina nebulizada
Pode ser testada (3–5 gotas de adrenalina 1:1000 em 3 mL de soro fisiológico) em suspeita de crupe ou se houver componente obstrutivo importante. Reavalie clinicamente após 30 minutos.
Hidratação
Via venosa é preferível à oral em taquipneia intensa (FR > 60) ou desconforto que impeça alimentação segura.
Fisioterapia respiratória
Aspiração de nasofaringe é benéfica. Técnicas de vibração e percussão torácica não têm evidência de melhora em lactentes com bronquiolite.
Erros que atrasam o diagnóstico e prejudicam o prognóstico
- Uso rotineiro de corticoides sistêmicos, que não reduz tempo de ventilação
- Atraso na escalada ventilatória: esperar PaCO₂ > 60 para iniciar HFNC ou VNI
- Não coletar PCR multiplex em casos internados, retardando identificação do agente e notificação
- Prescrever antibiótico empírico sem evidência clínica ou radiológica de pneumonia bacteriana (na bronquiolite pura, antibiótico não está indicado)
- Alta hospitalar sem garantir SpO₂ estável por ≥ 12 horas em ar ambiente ou com mínimo suplemento
- Usar doses inadequadas de oxigenoterapia ou ignorar sinais de hipercapnia
Pontos-chave para prática
- VSR é o principal agente de SRAG em lactentes; colete PCR multiplex em todos os casos internados para confirmar diagnóstico e guiar isolamento.
- Diferencie VSR (início gradual, sibilos) de influenza (febre alta súbita, prostração) e parainfluenza (crupe com estridor) pelos sinais clínicos iniciais.
- Inicie oxigenoterapia suplementar imediatamente quando SpO₂ < 92% em ar ambiente.
- Cânula nasal de alto fluxo (HFNC) é primeira linha após falha do cateter nasal simples e reduz intubação.
- CPAP nasal (VNI) é indicado se PaCO₂ > 55 mmHg, pH < 7,30 ou apneia persistir após 2 horas de HFNC.
- Corticoides sistêmicos e broncodilatadores rotineiros não melhoram desfechos em bronquiolite por VSR.
- Notifique todo caso de SRAG internado no SIVEP-Gripe em até 24 horas; envie amostra para Lacen.
- Transfira para UTI antes da falência respiratória completa se FR > 60, FiO₂ > 0,5 ou gasometria com hipercapnia.
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Referências bibliográficas
- Sociedade Brasileira de Pediatria. Diretrizes para o manejo da bronquiolite viral aguda em crianças. SBP, 2023. Acesso em: 15 abr. 2026
- Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of Bronchiolitis. Pediatrics. 2014;134(5):e1474–e1502. Acesso em: 15 abr. 2026
- Fiocruz. Boletim InfoGripe: SRAG em crianças no Brasil. 2026. Acesso em: 15 abr. 2026
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