A fase final de vida refere-se ao período em que a expectativa de vida do paciente é limitada, geralmente a seis meses ou menos, onde o corpo entra em estado de catabolismo extremo ocorrendo a falência gradativa de múltiplos órgãos. Sendo assim, o uso de Antibióticos na fase final de vida deve ser avaliado com cautela.
Nesta fase, os cuidados de saúde mudam de um enfoque curativo para um enfoque paliativos, buscando proporcionar conforto e melhorar a qualidade de vida do paciente que enfrenta doenças graves e progressivas. Assim, focando no alívio do sofrimento, através da identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outras necessidades de ordem físicas, psicossociais e espirituais.
A alta prevalência de infecção em pacientes terminais, levanta questões éticas e clínicas sobre o uso de antibióticos na fase final de vida e possíveis benefícios, como alívio de sintomas e tratamento de infecções que poderiam causar desconforto adicional. No entanto, deve-se considerar balancear os benefícios e os riscos associados ao uso desta terapêutica, especialmente em situações onde o foco principal é o conforto do paciente.
Deste modo, a comunicação clara sobre o prognóstico e os objetivos do tratamento é essencial para alinhar as expectativas e as intervenções médicas com os desejos do paciente e sua família.
Indicações para o uso de antibióticos
Considera-se o uso de antibióticos em pacientes terminais com cuidado e em geral indica-se antibióticos quando há suspeita e confirmação de infecções bacterianas, tendo em vista que pacientes em fase final de vida, os sintomas característicos de infecção podem ser de difícil valorização, e sinais como febre, leucocitose ou biomarcadores são inespecíficos.
Exemplos comuns de infecções que tratamos com antibióticos incluem pneumonia, infecções do trato urinário e infecções de feridas.
Infecção bacterianas comuns
Pneumonia Bacteriana:
Prescreve-se antibióticos como amoxicilina, azitromicina ou levofloxacina para tratar pneumonia bacteriana, especialmente quando ela causa dificuldades respiratórias significativas ou dor torácica. Desta maneira, trata-se a infecção para reduzir a dor, o desconforto e prevenir a disseminação da infecção, melhorando a qualidade de vida do paciente
Infecção do Trato Urinário (ITU):
Utiliza-se antibióticos como ciprofloxacina para tratar ITUs que causam desconforto significativo, como disúria, ou evoluções que possam levar à sepse. Assim, com a melhora dos sintomas dolorosos previne-se a progressão da infecção para uma condição mais grave.
Infecções de Feridas:
A administração antibióticos tópicos ou sistêmicos, como cefalexina ou clindamicina, para infecções de feridas que causam dor, inchaço ou secreção purulenta visa o tratamento e redução da dor, do desconforto e prevenção da disseminação da infecção.
Controle de sintomas
Usa-se antibióticos no controle de sintomas em pacientes terminais para melhorar significativamente a qualidade de vida, tendo em vista que ao se tratar as infecções bacterianas, consegue-se aliviar sintomas dolorosos e desconfortáveis. Bem como, proporcionar um maior conforto e bem-estar durante a fase final de vida.
Prolongamento da vida vs. qualidade de vida
Um dos principais dilemas no uso de antibióticos na fase final de vida é o equilíbrio entre prolongar a vida e melhorar a qualidade de vida. Em muitos casos, os antibióticos podem não oferecer um prolongamento significativo da vida, mas podem melhorar a qualidade de vida ao aliviar sintomas desconfortáveis. No entanto, o uso de antibióticos pode não ser apropriado se causar mais malefícios do que benefícios, como efeitos colaterais indesejados ou resistência bacteriana.
Considerações éticas e tomada de decisão
A decisão de iniciar ou descontinuar antibióticos em pacientes terminais envolve várias considerações éticas. Os princípios de autonomia, beneficência, não maleficência e justiça devem guiar essa decisão.
Autonomia do Paciente
Respeitar a autonomia do paciente é fundamental. Isso significa que os desejos e preferências do paciente devem ser considerados na tomada de decisão. A comunicação clara e honesta sobre os benefícios e limitações do uso de antibióticos é essencial para que o paciente e sua família possam tomar decisões informadas.
Beneficência e Não Maleficência
Deve-se avaliar se o uso de antibióticos proporcionará mais benefícios do que malefícios. Isso inclui considerar os efeitos colaterais potenciais, a possibilidade de resistência bacteriana e o impacto geral na qualidade de vida do paciente. Da mesma forma, o objetivo principal deve ser sempre maximizar o bem-estar do paciente e minimizar o sofrimento.
Justiça
A justiça implica em oferecer cuidados justos e equitativos a todos os pacientes, independentemente de sua condição terminal. Isso inclui a consideração cuidadosa dos recursos disponíveis e a distribuição equitativa dos mesmos. Em contrapartida, em alguns casos, pode ser necessário tomar decisões difíceis sobre a alocação de recursos limitados.
Critérios para iniciar ou descontinuar antibióticos
A decisão de iniciar a terapia antibiótica em pacientes em fase final da vida é motivada pelo alívio dos sintomas e aumento da sobrevida. Assim, não há critérios específicos para iniciar a terapêutica antibiótica.
Contudo, a descontinuação da terapêutica é recomendada quando há sinais de morte iminente, como estertor, diminuição do estado de consciência e perda ou diminuição de via oral. Ainda, para se decidir o inicio ou descontinuidade do uso antibióticos em pacientes terminais, os médicos devem considerar critérios importantes:
- Expectativa de Vida: Avaliar se o tratamento com antibióticos contribuirá para prolongar a vida de maneira significativa. Em contrapartida, em muitos casos, os antibióticos podem não ter um impacto substancial na expectativa de vida.
- Qualidade de Vida: Considerar se os antibióticos melhorarão a qualidade de vida do paciente ao aliviar sintomas desconfortáveis. Assim, o objetivo deve ser sempre melhorar o bem-estar do paciente.
- Preferências do Paciente: Levar em conta as preferências expressas pelo paciente e sua família em relação ao tratamento. Bem como, favorecer a comunicação clara sobre os benefícios e limitações do uso de antibióticos é essencial.
- Natureza da Infecção: Avaliar a gravidade da infecção e a probabilidade de resposta ao tratamento. Infecções bacterianas confirmadas ou fortemente suspeitas que causam desconforto significativo são geralmente indicativas do uso de antibióticos.
- Comorbilidades e Estado Funcional: Pacientes com múltiplas comorbidades ou um estado funcional muito debilitado podem não se beneficiar significativamente do uso de antibióticos.
Vale lembrar, que o planejamento de cuidados antecipados e preferências de tratamento devem ser documentados em diretivas prévias e/ou durante a discussão de metas de cuidado, tendo em vista o respeito e a valorização da autonomia do paciente.
Alternativas aos antibióticos
É importante destacar que, o foco no manejo dos sintomas sem uso dos antibióticos pode ser uma alternativas para pacientes em fase terminal de vida e as alternativas incluem:
- Analgésicos e Antipiréticos: Usados para controle da dor e febre, como paracetamol ou opióides podem ser usados.
- Cuidados de Conforto: Medidas para aliviar a respiração, hidratação e cuidados com a pele. Assim, deve-se incluir oxigenoterapia, cuidados de higiene oral e cutânea, e mudanças de posição para aliviar o desconforto.
- Suporte Psicológico: Apoio emocional e psicológico para o paciente e sua família, envolvendo a presença de uma equipe multidisciplinar, incluindo psicólogos e assistentes sociais, pode ajudar a aliviar a ansiedade e o estresse.
- Terapias Complementares: Técnicas como massagem, aromaterapia e musicoterapia podem ser benéficas para o bem-estar geral do paciente.
Impacto dos antibióticos na qualidade de vida
O uso de antibióticos pode ter um impacto significativo na qualidade de vida de pacientes terminais. Quando utilizados adequadamente, os antibióticos podem aliviar sintomas e melhorar o conforto do paciente. No entanto, o uso inadequado pode levar a efeitos colaterais indesejados, como diarreia, náuseas e resistência bacteriana, que podem prejudicar a qualidade de vida.
Efeitos Colaterais e reação medicamentosa
Os antibióticos podem causar uma série de efeitos colaterais, incluindo reações alérgicas, diarreia, náuseas e vômitos. Em pacientes terminais, esses efeitos colaterais podem ser particularmente problemáticos, pois podem exacerbar o desconforto e reduzir a qualidade de vida. Além disso, alguns antibióticos podem interagir com outros medicamentos, potencialmente causando complicações adicionais.
Resistência Bacteriana
O uso prolongado ou inadequado de antibióticos pode levar ao desenvolvimento e aquisição de organismos multirresistentes, bem como a imunossupressão e fragilidade orgânica desses pacientes, tornando as infecções difíceis de tratar. Em pacientes terminais, a resistência bacteriana pode limitar as opções de tratamento e aumentar o risco de complicações.
Além disso, deve-se usar antibióticos com cautela em pacientes terminais devido ao risco de infecção por Clostridioides difficile (C. difficile). Assim, antibióticos de amplo espectro, como clindamicina e cefalosporinas, podem desequilibrar a flora intestinal, permitindo a proliferação de C. difficile, que produz toxinas causadoras de colite pseudomembranosa.
A prevenção envolve o uso prudente de antibióticos, higiene rigorosa das mãos e medidas de controle de infecção nos hospitais. Assim, o tratamento da infecção é realizado com antibióticos específicos como vancomicina oral e metronidazol.
Impacto Emocional e Psicológico
A administração de antibióticos pode ter um impacto emocional e psicológico significativo tanto para o paciente quanto para sua família. A decisão de iniciar ou descontinuar o tratamento pode ser emocionalmente carregada e deve ser tomada com sensibilidade e empatia. Portanto, a equipe de cuidados paliativos deve estar preparada para oferecer suporte emocional durante este processo, ajudando a aliviar a ansiedade e o medo associados ao fim da vida.
Diante disso, se o paciente deseja viver o maior tempo possível ou alcançar um evento específico (como um casamento ou nascimento de um filho), e os benefícios dos antibióticos superam os malefícios, é possível considerar o uso. Deve-se fazer uma avaliação clínica detalhada para suspeita de infecção e administrar os antibióticos pela via menos invasiva, caso haja evidências de infecção bacteriana. Caso decida-se não usar antibióticos, paracetamol ou glicocorticoides podem ser úteis para aliviar calafrios e tremores, por exemplo.
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Referências bibliográficas
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