Via Aérea Falha | Colunistas

O
manejo da via aérea é uma das especialidades do médico emergencista, mas não
somente deste; todos os médicos que desejam dar plantões em unidades de
urgência e emergência devem ser familiarizados com este manejo, saber como
reconhecer situações potencialmente difíceis, algumas vezes até catastróficas,
agindo de maneira rápida e correta para resolver a situação. No entanto, antes
de tudo, o preparo é fundamental e pode, com certeza, prevenir e melhorar muito
o processo de uma boa intubação de um paciente.

Nesse
cenário, dois conceitos são essenciais: via aérea difícil e via aérea falha.
Apesar de parecerem similares (e, muitas vezes, confundidos), são dois
conceitos bem distintos e que devem ser aplicados de maneira correta. Hoje
iremos discutir sobre a via aérea falha. No entanto, precisamos pincelar o
conceito de uma via aérea difícil para um melhor entendimento do conceito de
via aérea falha.

O que é via aérea difícil e via aérea falha?

Uma
via aérea difícil é definida como aquela em que há elementos anatômicos
identificáveis que predizem dificuldade técnica para garantir a via aérea¹.
Há também o conceito de via aérea difícil fisiológica, que acaba sendo bastante
presente nos pacientes dos departamentos de emergência. Vamos esmiuçar esses
dois conceitos.

Em
relação à anatomia, fica bastante claro que alguns fatores intrínsecos do
paciente podem levar a dificuldades técnicas para realização da intubação
orotraqueal (IOT). Mas não somente à IOT; o paciente pode apresentar caracteres
anatômicos que também predicam dificuldade para ventilação com
bolsa-valva-mascara (VBVM) e uso de dispositivos extraglóticos (DEG) – máscara laríngea,
tubo laríngeo, e cricotireotomia.

Acredito
que todos vocês já devem ter ouvido os mnemônicos para identificação desses
preditores: os famosos LEMON (preditor de laringoscopia difícil), ROMAN (VBVM
difícil), RODS (dificuldade com DEG) e o SMART (cricotireotomia difícil).

Como
não se trata do foco do post de hoje, apenas vou deixar descrito abaixo o que
significam os mnemônicos. Em próximos posts, iremos detalhar os mesmos:

• LEMON:
  olhe externamente (Look), avalie (Evaluate) com a regra do 3-3-2, Mallampati, Obstrução/obesidade, mobilidade cervical (Neck).
• ROMAN:
  Radiação/Restrição, Obesidade/obstrução, vedação com
  máscara (Mask Seal/Mallampati/Sexo
  masculino), idade (Age), Nenhum dente.
• RODS:
  Restrição, Obesidade/obstrução, Distorção
  da via aérea, distância tireomentoniana curta (Short).
• SMART: cirurgia
  (Surgery),
  Massa, Acesso/anatomia, Radiação,
  Tumor.

Devemos sempre lembrar e começar a
tornar o processo de identificação desses preditores em todos os pacientes como
algo rotineiro, pois a correta identificação nos levará à preparação para lidar
com uma via aérea difícil.

Virtualmente, todo paciente apresentará
alguma das condições acima, então, no departamento de emergência, sempre esteja
pronto para uma via aérea difícil! Lembrem-se: preparação nunca é demais!

Já
a via aérea fisiologicamente difícil consiste em condições clínicas do paciente,
em um contexto geral, que podem levar a dificuldade no manejo de sua via aérea.
Traduzindo para o português, um exemplo rápido: quem nunca se deparou com um
paciente hipotenso, com choque de etiologias diversas, necessitando de IOT?
Fica claro que é necessário realizar a otimização da pressão arterial (PA) para
minimizar riscos ao doente, tendo em vista que o procedimento em si e as
medicações que usamos para a IOT podem ocasionar queda de PA, podendo levar o
paciente a uma parada cardiorrespiratória (PCR). Dessa forma, pode até ser que
esse paciente não tenha elementos anatômicos que dificultem o procedimento, no
entanto ele possui condições clínicas que demandam atenção e devem ser
corrigidas, a fim de atingir o objetivo com destreza.

Via aérea falha

Tendo os conceitos expostos acima em
mãos, agora podemos definir e conversar um pouco sobre via aérea falha.

A via aérea falha está inserida dentro
do conceito da via aérea difícil, visto que a primeira consiste em ser uma
consequência da segunda. Conceitualmente a via aérea falha existe quando quaisquer
das três condições abaixo forem encontradas:

1. Falha em manter uma saturação de oxigênio
   adequada durante/após uma ou mais tentativas falhas de laringoscopia;
2. Três tentativas falhas na intubação
   orotraqueal por um médico experiente, mesmo se a saturação de oxigênio se
   mantiver viável;
3. Em um paciente com uma via aérea que necessita
   de manejo imediato (conceito de “forçado a agir”), a única e “melhor tentativa”
   de intubação for falha.

Na
prática, se alguma dessas três condições ocorrerem, clinicamente o paciente se
apresenta em dois cenários:

1. Conceito de NÃO INTUBO, MAS VENTILO -> nesse
   caso, temos tempo! Devemos pensar e avaliar medidas alternativas para manter a
   oxigenação e garantir a via aérea do paciente. De modo prático, é quando a
   intubação foi falha, mas é possível manter a saturação à custa de ventilação
   com BVM ou DEG.
2. Conceito de NÃO INTUBO e NÃO VENTILO -> nesse
   caso, não é possível manter a oxigenação do doente com BVM ou DEG e,
   possivelmente, esse paciente necessitará da realização de cricotireotomia. É
   uma situação catastrófica, que necessita de preparo e experiência para o
   manejo. Por sorte, é pouco frequente.

Abaixo
detalharemos o que deve ser feito no caso de uma via aérea falha. No entanto, lembre-se:
antes de qualquer tratamento, prevenção é o mais importante! Um preparo
adequado pode impedir que essas situações ocorram.

O que fazer quando uma via aérea falha
for identificada?

O
primeiro passo é pedir ajuda. Sabemos
que não são em todos os cenários que a ajuda está disponível, mas, pensando em
um ambiente ideal, peça ajuda! Peça ajuda para outro médico mais experiente
(emergencista, anestesista, cirurgião), para a equipe de enfermagem,
fisioterapeuta – todos podem auxiliar de diferentes formas nesse momento.

O
segundo passo vai variar conforme a condição na qual o paciente se encontra. Se
o paciente conseguir manter a oxigenação via BVM ou DEG, há tempo para avaliar
uma alternativa para manter uma via aérea definitiva.

Então
fixe: não foi possível intubar, você está diante de uma via aérea falha, tente
um resgate nesse paciente, veja se é possível manter sua saturação via BVM ou
DEG. Caso não seja possível manter a oxigenação, a necessidade de ação é
imediata e será necessário realizar o acesso à via aérea por via cirúrgica (por
ex. cricotireotomia).

Caso
seja possível manter a oxigenação do paciente como descrito, mas não for
possível realizar a intubação pelo método tradicional, pode-se usar a
videolaringoscopia ou fibroscopia; manter o paciente com DEG, se bem ventilado
(lembrar que o mesmo não deve ficar mais que 4hs a 6hs); ou até mesmo proceder
a via aérea cirúrgica, entretanto, sem o ímpeto do que se daria caso o paciente
não conseguisse manter sua oxigenação.

Após
a via aérea definitiva ser adquirida, deve-se proceder com o manejo
pós-intubação, como de costume.

Uma
mensagem importante: caso você opte pela intubação do paciente no departamento
de emergência, lembre-se de que este não é um procedimento eletivo, como no
centro cirúrgico, logo não é possível acordar esse paciente e “intubar depois”.
Portanto, a partir do momento em que você decidir que o doente precisa ser
intubado, você deve se preparar para ir até o fim do procedimento. Por isso,
repetimos: preparação é o cerne de toda a intubação! Uma preparação malfeita
resulta em um procedimento mal realizado e danos ao paciente!

Abaixo
segue um algoritmo de manejo do paciente com via aérea falha. Detalhes na
referência do post.

Então
é isso, pessoal, chegamos ao fim do nosso segundo post! Via aérea é um assunto
amplo demais e há muita coisa para explorarmos. Aos poucos, vamos ir discutindo
vários tópicos importantes por aqui!

Fiquem
bem e que a força esteja com vocês!

Yago
Padovan

Médico
Formado pela Faculdade de Medicina de Botucatu

Médico
residente em Medicina de Emergência pelo HC-FMUSP

Instagram:
@yagopadovan

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Yago Padovan