Categoria principal: Obstetrícia
Definição
O descolamento prematuro da placenta (DPP) é umas das principais causas de sangramento vaginal na segunda metade da gravidez. Ele é definido como a separação abrupta da placenta normalmente inserida no corpo uterino antes da saída do feto, em gestação de 20 ou mais semanas. A sua etiologia ainda não é completamente elucidada, mas alguns fatores estão altamente correlacionados com o início do quadro.
Epidemiologia e fatores de ricos
Afetando de 1 a 2% das gestações, o DPP tem maior incidência entre 24-26 semanas, diminuindo com o avançar da gestação. É responsável por 15 a 20% de todas as mortes perinatais e por 1 a 2 % da mortalidade materna. Além disso, ele também está intimamente associado à prematuridade: mulheres com DPP têm um risco de 4 a 6 vezes maior de parto prematuro.
Em relação aos fatores de risco, os principais são:
Houve um aumento na incidência de DPP nos últimos anos, provavelmente devido ao maior número de diagnóstico realizado no pré-natal e ao aumento da exposição a fatores de risco que antes não eram tão prevalentes, como a idade materna avançada.
Fisiopatologia
A principal causa do descolamento prematuro da placenta é a ruptura de vasos sanguíneos maternos na decídua basal, onde o sangramento irá se acumular formando um hematoma, separando a placenta da decídua. Conforme ele aumenta, há mais separação e compressão do espaço sobrejacente, resultando na destruição local do tecido placentário. Esse hematoma pode ser pequeno e autolimitado ou ser volumoso e causar a separação completa da placenta.
Geralmente esse sangramento é eliminado pelo colo uterino ou fica retido como hematoma retroplacentário (em até 20% dos casos), entretanto, pode também causar hemoâmnio (sangue infiltra-se no líquido amniótico) ou útero de Couvelaire (sangue infiltra-se no miométrio).
Dessa forma, ocorre a perda de função da placenta, que não irá realizar as trocas de substâncias necessárias entre mãe e feto. Com a evolução do quadro, o comprometimento fetal e o risco de complicações maternas aumentam. A gravidade de cada caso dependerá do feto e da reserva placentária, bem como o tamanho da área afetada.
Todo esse processo leva ao consumo de fatores de coagulação, ativação da fibrinólise e passagem de tromboplastina para a circulação materna, o que pode levar a uma das complicações mais temidas do DPP: a Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD). Essa condição ocorre em 10-20% dos casos de DPP grave, normalmente com óbito fetal.
Abaixo, temos resumidamente como se dá esse processo:
Quadro clínico
Classicamente, o DPP apresenta-se com dor abdominal, contrações uterinas e sangramento vaginal de cor escura. Além disso, pode haver sofrimento fetal agudo, hemoâmnio e coagulopatia. Em casos de placenta de inserção posterior, a dor é lombar. Na gestante em trabalho de parto, há persistência da dor entre as contrações.
Salienta-se que o sangramento pode não estar presente, pois como foi mencionado, há a possibilidade de ele ficar retido no útero em 20-30% dos casos. Logo, não é um parâmetro confiável para determinar a perda sanguínea da mãe.
A mãe pode apresentar-se ainda com sinais de estado hipovolêmico e a pressão arterial varia, podendo até ficar em níveis normais, e não elevados, em função dessas alterações. A frequência de pulso mesmo na vigência de perda sanguínea se mantém normal (pulso paradoxal de Boero) nas fases iniciais do quadro.
Ao exame físico geral, a paciente prefere o decúbito lateral homônimo ao lado da implantação placentária (sinal de Hastings de Mello e Ivan Figueiredo). As contrações uterinas são usualmente de alta frequência e baixa amplitude (taquiassistolia), mas o útero também pode estar em hipertonia. Nas alterações fetais encontramos bradicardia ou taquicardia fetal persistente, indicativas de insuficiência placentária aguda.
Diagnóstico
O diagnóstico de DPP é clínico, contudo exames de imagem e laboratoriais podem ajudar a confirmar o a hipótese diagnóstica.
Exames de Imagem
O exame de ultrassom é o mais empregado quando há dúvida diagnóstica (principalmente para afastar o diagnóstico de placenta prévia), mas só deve ser realizado quando há estabilidade hemodinâmica materna e vitalidade fetal preservada.
Apenas em 25 a 50% dos casos o coágulo consegue ser identificado, porém o valor preditivo positivo é de aproximadamente 90% quando os achados sugerem o descolamento. A imagem típica, quando presente, é de um hematoma retroplacentário e bordo placentário sem continuidade.
Exames laboratoriais
Apesar de nenhum exame laboratorial confirmar o diagnóstico, ele pode guiar o raciocínio clínico, principalmente quanto ao grau de urgência das ações e complicações do DDP. Assim, aconselha-se a realização do hemograma com contagem de plaquetas, tipagem sanguínea, coagulogramae exames de rotina para doença hipertensiva, se disponíveis no serviço.
Conduta
Sempre que suspeitar de DPP, deve-se internar a gestante para investigação e manejo adequado da doença. Cada caso irá definir a conduta mais apropriada, mas de forma geral as gestantes devem permanecer com monitorização hemodinâmica contínua e medida da diurese, com reposição volêmica se necessário. Além disso, o feto também deve ficar sob monitorização contínua.
A indicação de parto dependerá da vitalidade fetal e do estado clínico do binômio materno-fetal. A preferência de qual via realizar será analisada pelo tempo que requer mais rápida resolução, pois o quadro demanda uma intervenção imediata.
Quando o feto se encontra vivo e viável e a paciente apresenta um colo desfavorável a um parto normal, a via de parto preferida é a cesárea. Já na presença de óbito fetal, a via de parto vaginal é preferível. A amniotomia é um procedimento indicado quando o parto está próximo de ocorrer e está associado a diversos benefícios.
Autora: Lyvia Maria Fernandes – @lyvia_f
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
HALL, David R., Abruptio placentae and disseminated intravascular coagulopathy. In: Seminars in perinatology. Acesso em: 10 jul. 2021. https://doi.org/10.1053/j.semperi.2009.02.005
SOUZA, E.; CAMANO, L. Descolamento prematuro da placenta. Revista da Associação Médica Brasileira. Acesso em: 10 jul. 2021. https://doi.org/10.1590/S0104-42302006000300008
TIKKANEN, Minna. Placental abruption: epidemiology, risk factors and consequences. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. Acesso em: 10 jul. 2021. https://doi.org/10.1111/j.1600-0412.2010.01030.x
