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O Prolapso da Valva Mitral é caracterizado pela proeminência de uma ou mais cúspides da valva mitral, para dentro do átrio esquerdo, no momento da contração sistólica, podendo produzir um estalido.
Foi descrita, inicialmente, por Barlow, em 1966, como uma síndrome. Esta é caraterizada por sopro telessistólico e click mesossistólico. Está associado às alterações eletrocardiográficas, sendo conhecida como Síndrome de Barlow.
Ainda em 1966, após a correlação de achados cineangiocardiográficos associados aos sinais clínicos e auscultatórios, foi apresentado, por Crilley, pela primeira vez, o termo prolapso de valva mitral.
O prolapso da valva mitral
A causa mais comum é a degeneração idiopática mixomatosa e a cúspide posterior é a mais frequentemente acometida. Na grande maioria dos casos, o paciente apresenta-se assintomático, podendo apresentar sintomas como dor torácica, dispneia, tontura e taquicardia.
O grande sinal propedêutico consiste na ausculta de um clique mesossitólico, suscedido por um sopro telessistólico, caso haja regurgitação.
O diagnóstico é realizado por meio do exame físico e ecocardiograma e não há necessidade de realizar tratamento específico, caso não haja regurgitação significativa.
Epidemiologia do prolapso da valva mitral
O prolapso de valva mitral tem uma prevalência de cerca de 1 a 3% em indivíduos saudáveis, tendo uma maior incidência em indivíduos do sexo feminino, ocorrendo em cerca de 6% das saudáveis.
É mais comum em pacientes com Doença de Graves, hipomastia, doença de Von Willebrand, anemia falciforme e cardiopatia reumática.
Etiopatogenia
A principal etiologia é a causada devido às alterações estruturais, sendo conhecido como prolapso de valva mitral primário. Ocorre uma proliferação mixomatosa da valva.
Essa valva tem um tecido esponjoso é proeminente e a quantidade de mucopolissacarídio é aumentada secundariamente a metabolismo anormal do colágeno que leva a um afinamento da camada de colágeno fibroso da valva e acúmulo de material mucoide.
Por sua vez, as cordoalhas tornam-se mais longas e finas, consequentemente, mais fracas e susceptíveis a rupturas e os folhetos valvares se alargam e tornam-se elásticos e flexíveis.
Sofrem então, o prolapso para dentro do átrio esquerdo no momento da sístole. A degeneração pode ser idiopática ou relacionada a doenças do tecido conjuntivo e distrofias musculares.
Entenda mais sobre o assunto
Na vigência de um prolapso de valva mitral, sendo este, na ausência de sinais de degeneração mixomatosa ou espessamento valvar; é descrito como prolapso de valva mitral secundário, caracterizado por alterações funcionais.
Várias causas podem ser responsáveis por tais alterações. Por exemplo, as causas que modificam a geometria contrátil do ventrículo esquerdo, como a comunicação interatrial e a insuficiência aórtica.
Pode ocorrer também quando o tamanho das cúspides é desproporcionalmente maior do que o da cavidade de ventrículo esquerdo. Outra possível causa, ocorre em pacientes coronariopatas por disfunção de músculo papilar ou do próprio miocárdio adjacente à valva.
Quadro clínico do prolapso da valva mitral
A maioria dos casos são assintomáticos, porém os portadores podem apresentar alguns sintomas como:
- dor torácica
- dispneia
- palpitação
- tontura
- pré-síncope
- sintomas de ansiedade.
Acredita-se que os sintomas estão mais ligados ao estresse emocional e a alterações neuroendócrinas ou autonômicas do que propriamente à patologia. Quando o paciente que tem PVM apresenta tais sintomas, o quadro é conhecido como Síndrome do Prolapso de Valva Mitral.
Eventualmente, pode ocorrer regurgitação mitral. Endocardite e acidente vascular encefálico podem estar associados ao prolapso, mas são raros, assim como morte súbita e arritmias ventriculares.
Ao exame físico, frequentemente, o prolapso mitral não causa nenhum sinal visível ou palpável, sendo o sinal mais clássico, a ausculta de um clique ou estalido mesossistólico.
À ausculta dinâmica, todas as situações que diminuem volume do VE, como diminuição da pré e pós-carga, antecipam o sopro, fazendo com que ele fique mais próximo da primeira bulha. Por outro lado, todas as situações que aumentam o VE podem fazer desaparecer o prolapso
Diagnóstico
O diagnóstico do Prolapso de valva mitral é ecocardiográfico. Uma vez suspeitado de PVM a partir de sua ausculta clássica, deve ser solicitado ecocardiograma.
Vale ressaltar que em muitos casos o diagnóstico é feito graças a um achado acidental no exame, uma vez que muitos portadores são assintomáticos. Esse achado tornou-se muito frequente, mas na maioria das vezes, não apresentava nenhum valor clínico, sendo assim estabelecido critérios mais rigorosos para diagnóstico.
Na literatura não há um consenso sobre critérios ecocardiográficos específicos para diagnóstico de PVM, sendo comum o uso de critérios diferentes por laboratórios e ecocardiografistas.
A tabela a seguir apresenta os principais achados ecocardiográficos que devem ser levados em consideração e, estar presente, pelo menos 1 desses, para diagnóstico.
| Deslocamento sistólico posterior, de toda ou de parte, de uma ou ambas as cúspides da valva mitral, em direção ao átrio esquerdo, ao corte longitudinal paraesternal. |
| Deslocamento mesotelessistólico acentuado da valva mitral ao Modo-M. |
| Deslocamento sistólico posterior, de toda ou de parte, de uma ou ambas as cúspides da valva mitral, em direção ao átrio esquerdo, em qualquer corte longitudinal (mesmo os apicais), desde que em presença de sinais de degeneração do tipo mixomatosa. |
| Deslocamento sistólico posterior, de toda ou de parte, de uma ou ambas as cúspides da valva mitral, em direção ao átrio esquerdo, ao corte longitudinal apical 4-câmaras, desde que a borda de coaptação das cúspides esteja também deslocada no mesmo sentido e localizada, pelo menos, ao nível do plano anular. |
O uso do Doppler colorido auxilia na avaliação do refluxo, e caso esteja presente, na sua localização e quantificação.
O eletrocardiograma pode ser também realizado e apresenta-se normal em cerca de 60% dos casos. Os principais achados encontrados são Alterações da repolarização ventricular, particularmente nas derivações inferiores, arritmias, alongamento e maior dispersão do intervalo QT e potenciais tardios.
Em alguns casos é indicada a realização de estudo radioisotópico e cineangiocoronariografia para afastar coronariopatias associadas.
Tratamento do prolapso da valva mitral
Não existe tratamento clínico específico para PVM, devendo ser tratadas as intercorrências clínicas, como por exemplo arritmias e insuficiência cardíaca.
Os estudos literários são bastante concordantes a respeito dos pacientes com síndromes hipercinéticas, mostrando grande benefício com o uso de betabloqueadores.
Porém, em muitos casos, apenas a diminuição de estimuladores adrenérgicos como café, cigarro e álcool já se mostra suficiente para controle desses sintomas.
É também de grande valia que os pacientes com prolapso de valva mitral façam acompanhamento psicológico, uma vez que, está muito associada a síndrome do pânico.
Vale ressaltar também, o esclarecimento ao paciente, por parte do médico assistente, do que os sintomas não são graves e que na maioria dos casos são ligados ao emocional, desse modo, tranquiliza o paciente, reduzindo a incidência dessa sintomatologia e, consequentemente, melhora a qualidade de vida do indivíduo.
Casos específicos
Em alguns casos específicos, existem algumas indicações para os portadores de PVM.
É indicada profilaxia para endocardite infecciosa em pacientes:
- Realizarão procedimentos dentários ou invasivos, em casos que apresentam ausculta típica de PVM ou diagnóstico de PVM com incompetência mitral.
- Oortadores de PVM com história de ataques isquêmicos transitórios ou na presença de fibrilação atrial. Ainda se tiver menos de 65 anos sem incompetência mitral, hipertensão arterial ou insuficiência cardíaca congestiva, devem ser anticoagulados com AAS.
- Em caso de história de AVC documentado, AIT recorrentes ou FA com grande risco de tromboembolismo (mais de 65 anos, incompetência mitral, hipertensão ou ICC), deve ser administrada Warfarina.
O tratamento cirúrgico é indicado apenas quando o prolapso torna a valva insuficiente, seguindo os critérios, indicações e orientações da insuficiência mitral.
Prognóstico do prolapso da valva mitral
O paciente com prolapso de valva mitral sem intercorrências apresenta bom prognóstico, sem grandes repercussões a longo prazo. Indivíduos que, por sua vez, apresentam regurgitação mitral, apresentam maior risco de endocardite.
Alguns casos podem evoluir para degeneração valvar importante, necessitando substituição de valva, outros, evoluir com ruptura das cordas tendíneas. Eventos tromboembólicos são raros e arritmias são frequentes nesses pacientes, podendo levar à morte súbita, o que é raro.
Conclusão
Levando em consideração os aspectos analisados, conclui-se que o prolapso de valva mitral é uma alteração estrutural. Ocorre em uma das cúspides da valva mitral. Em sua maioria de causa idiopática mixomatosa, levando a um estalido mesossitólico muito característico, que, associado a alterações ecocardiográficas, possibilita seu diagnóstico.
Geralmente, os pacientes com PVM são assintomáticos. Quando, sintomáticos, esses sintomas estão mais ligados ao estresse emocional e a alterações neuroendócrinas ou autonômicas.
Não há tratamento específico para o PVM, apenas para alívio dos sintomas e os casos onde evolui para insuficiência valvar; são tratados conforme as diretrizes de insuficiência mitral.
O prognóstico para esses pacientes é bom. É de suma importância na prática clínica, tranquilizar o paciente e esclarecer todas as suas dúvidas. Alémd isso, realizar acompanhamento periódico, visando a prevenção e descoberta precoce de possíveis complicações e uma melhor qualidade de vida para o paciente.
Autor: Gabriel Ribeiro de Souza
Instagram: @gabriel_ribeiro.12
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
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Referências
- Lopes, Antonio Carlos, ed. – Tratado de Clínica médica. São Paulo, Roca, 2006.
- Silva, E.S.S.; Ferreira, C.G.M.; GIL, M.A.; Peixoto, L.B.; Ortiz, J. Prolapso da Valva Mitral: quem te viu, quem te vê. (ou, tudo o que o seu paciente sempre quis saber sobre PVM e tinha vergonha de perguntar). Revista Brasileira de Ecocardiografia. São Paulo, 2004.
- Armstrong, G.P. Prolapso de Valva Mitral (PVM). Disponível em:
- Filho, M.F.G.J. Prolapso da valva mitral: o que mudou no diagnóstico e tratamento?. Disponível em:
