Tuberculose, HIV e dengue: o que revisar em Infectologia para o ENAMED

Dra. Bárbara Dacttes

  • julho 21, 2026
  • 16 min read
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Tuberculose, HIV e dengue: o que revisar em Infectologia para o ENAMED

A Infectologia exige mais do que a memorização de agentes etiológicos e esquemas terapêuticos. Na prática, as questões do ENAMED podem apresentar sintomas inespecíficos, fatores epidemiológicos, resultados laboratoriais e sinais de gravidade para avaliar o raciocínio clínico do candidato. Portanto, o estudante precisa reconhecer padrões, selecionar exames e definir a conduta inicial.

Nesse contexto, tuberculose, HIV e dengue ocupam posições estratégicas na revisão. Além da relevância epidemiológica, essas doenças envolvem atenção primária, urgência, vigilância em saúde, prevenção e tratamento longitudinal. Além disso, tuberculose e HIV mantêm uma relação clínica estreita, enquanto a dengue exige classificação dinâmica e reposição volêmica criteriosa.

Por isso, uma revisão eficiente deve priorizar quatro perguntas: qual hipótese explica melhor o caso, qual exame confirma ou fortalece o diagnóstico, qual conduta o paciente precisa naquele momento e quais sinais indicam maior risco de complicações.

Tuberculose: diferencie infecção, doença ativa e resistência

O Mycobacterium tuberculosis causa uma infecção que pode permanecer controlada pelo sistema imune ou evoluir para doença ativa. Assim, o primeiro passo consiste em separar a infecção latente pelo M. tuberculosis da tuberculose ativa.

Tuberculose ativa versus infecção latente

Na infecção latente, a pessoa não apresenta sintomas, não transmite bacilos e não demonstra evidências clínicas, radiológicas ou microbiológicas de doença ativa. Entretanto, a prova tuberculínica e os ensaios de liberação de interferon-gama, conhecidos como IGRA, podem demonstrar sensibilização imunológica ao bacilo.

Contudo, nenhum desses dois testes diferencia infecção latente de doença ativa. Portanto, antes de iniciar o tratamento preventivo, o médico precisa excluir tuberculose ativa por meio da anamnese, do exame físico, da radiografia de tórax e, quando necessário, da investigação microbiológica. Além disso, um resultado negativo não elimina tuberculose em pessoas com imunossupressão importante, especialmente naquelas que vivem com HIV.

Já a tuberculose pulmonar ativa costuma causar tosse, febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, astenia e redução do apetite. Entretanto, pessoas idosas, crianças e indivíduos com imunodeficiência podem apresentar manifestações atípicas. Por outro lado, as formas extrapulmonares variam conforme o órgão acometido e aparecem com maior frequência entre pessoas que vivem com HIV.

Em uma questão clínica, alguns elementos favorecem tuberculose ativa:

  • Tosse persistente associada a emagrecimento
  • Contato domiciliar ou exposição prolongada
  • Imunossupressão, sobretudo pelo HIV
  • Radiografia com cavitação ou infiltrado em lobos superiores
  • Adenomegalias, derrame pleural ou sinais neurológicos sem outra explicação
  • Teste molecular ou cultura com identificação do complexo M. tuberculosis

Como investigar a tuberculose pulmonar

No Brasil, o teste rápido molecular para tuberculose, ou TRM-TB, ocupa papel central na investigação inicial dos casos novos de tuberculose pulmonar e laríngea. O teste identifica material genético do complexo M. tuberculosis e também pesquisa resistência à rifampicina.

Quando o TRM-TB detecta o bacilo sem identificar resistência à rifampicina, a equipe inicia o esquema básico e solicita cultura com teste de sensibilidade conforme o contexto. Entretanto, quando o exame identifica resistência à rifampicina, a equipe coleta uma nova amostra, repete o teste molecular, solicita cultura e teste de sensibilidade e encaminha o paciente para uma referência especializada.

Por outro lado, um TRM-TB negativo não encerra obrigatoriamente a investigação. Se o paciente mantém sintomas, fatores de risco ou alterações radiológicas sugestivas, o médico amplia a avaliação com cultura, exames de imagem, análise histopatológica ou investigação de outros materiais biológicos.

A baciloscopia, por sua vez, ajuda a estimar a carga bacilar e acompanha determinados casos durante o tratamento. Entretanto, a cultura oferece maior sensibilidade e permite identificar micobactérias e avaliar a sensibilidade aos fármacos. Por isso, a cultura ganha especial relevância em retratamento, suspeita de resistência, coinfecção pelo HIV, formas extrapulmonares e persistência dos sintomas.

Tratamento da tuberculose sensível

Para adultos e adolescentes, o esquema básico combina rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol durante a fase intensiva de dois meses. Depois, o paciente continua com rifampicina e isoniazida durante quatro meses. Portanto, o tratamento geralmente totaliza seis meses.

Além de memorizar o esquema, o estudante precisa relacionar cada medicamento aos principais efeitos adversos:

  • Rifampicina causa coloração alaranjada de secreções, hepatotoxicidade e numerosas interações medicamentosas
  • Isoniazida pode causar hepatotoxicidade e neuropatia periférica
  • Pirazinamida pode elevar o ácido úrico e também causar lesão hepática
  • Etambutol pode causar neurite óptica, alteração da acuidade visual e prejuízo na percepção das cores

A banca também pode explorar a conduta diante de efeitos adversos. Nesse cenário, o candidato não deve suspender ou trocar medicamentos automaticamente sem avaliar a gravidade, os exames laboratoriais e o fármaco provavelmente envolvido. Além disso, o acompanhamento da adesão reduz abandono, falha terapêutica, transmissão e seleção de resistência.

Tratamento da infecção latente

O tratamento preventivo reduz o risco de progressão para tuberculose ativa. Entretanto, o médico precisa avaliar idade, gestação, hepatopatia, contato com caso resistente, interação medicamentosa e possibilidade de adesão antes de escolher o esquema.

Entre as opções, o Ministério da Saúde contempla regimes com isoniazida, rifampicina ou a combinação semanal de isoniazida e rifapentina. O esquema 3HP combina isoniazida e rifapentina durante três meses, com 12 doses semanais. Já o esquema com rifampicina costuma durar quatro meses, enquanto a isoniazida pode exigir seis ou nove meses.

Contudo, as rifamicinas induzem enzimas hepáticas e interagem com diversos medicamentos. Portanto, o candidato precisa verificar o tratamento antirretroviral, os anticonvulsivantes, os anticoagulantes e outros fármacos antes de escolher o regime.

HIV: reconheça a infecção aguda e não dependa apenas da sorologia

O HIV compromete principalmente os linfócitos T CD4+ e, sem tratamento, pode causar imunodeficiência progressiva. Entretanto, a pessoa pode permanecer assintomática durante anos. Por isso, o diagnóstico depende de testagem adequada e avaliação do risco epidemiológico.

Síndrome retroviral aguda

A infecção aguda pelo HIV pode surgir aproximadamente duas a quatro semanas após a exposição. Frequentemente, o paciente apresenta uma síndrome semelhante a uma virose sistêmica. Entretanto, o quadro pode passar despercebido porque os sintomas não apresentam alta especificidade.

As manifestações mais características incluem:

  • Febre
  • Faringite
  • Exantema
  • Linfadenopatia
  • Mialgia e artralgia
  • Cefaleia
  • Diarreia
  • Úlceras orais ou genitais
  • Trombocitopenia ou leucopenia
  • Meningite asséptica em alguns casos

Nesse momento, a carga viral costuma alcançar níveis elevados. Consequentemente, o risco de transmissão também aumenta. Portanto, uma questão pode apresentar um paciente com febre, exantema e faringite após uma exposição sexual recente, mas com teste rápido negativo. Nesse caso, o resultado negativo não afasta a infecção aguda.

Além disso, o diagnóstico diferencial inclui mononucleose por Epstein-Barr, citomegalovirose, sífilis secundária, toxoplasmose, hepatites virais, dengue e outras viroses. Logo, a história de exposição e a escolha do teste exercem papel decisivo.

Janela imunológica e escolha do exame

Os testes que detectam apenas anticorpos podem permanecer negativos no início da infecção. Já os testes de quarta geração pesquisam anticorpos contra o HIV-1 e o HIV-2 e também o antígeno p24. Dessa forma, esses testes reduzem a janela diagnóstica.

Contudo, o RNA do HIV surge ainda mais precocemente. Portanto, diante de forte suspeita de infecção aguda e sorologia negativa ou inconclusiva, o médico solicita um teste molecular para RNA do HIV. Além disso, o médico repete a testagem sorológica conforme o intervalo recomendado.

Para resolver questões sobre diagnóstico, o estudante pode seguir esta sequência:

  • Avaliar o tipo e o momento da exposição
  • Identificar sinais compatíveis com síndrome retroviral aguda
  • Verificar qual geração de teste o serviço utilizou
  • Solicitar RNA do HIV quando a suspeita permanecer alta
  • Não excluir HIV apenas com um teste de anticorpos muito precoce
  • Investigar outras infecções sexualmente transmissíveis

Início da terapia antirretroviral

Após confirmar o diagnóstico, a equipe inicia a terapia antirretroviral para todas as pessoas que vivem com HIV, independentemente da contagem de CD4. No Brasil, o Ministério da Saúde orienta o início no mesmo dia ou em até sete dias após o diagnóstico, desde que a equipe avalie o paciente, ofereça acolhimento e identifique eventuais situações clínicas que alterem o momento da introdução dos medicamentos.

O esquema inicial preferencial para adultos combina tenofovir, lamivudina e dolutegravir. Entretanto, doença renal, intolerâncias, interações medicamentosas, gestação, hepatite B e infecções oportunistas podem exigir adaptações.

Na avaliação inicial, o médico também solicita ou revisa:

  • Contagem de linfócitos CD4+
  • Carga viral do HIV
  • Função renal e hepática
  • Sorologias para hepatites virais
  • Rastreamento de sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis
  • Investigação de tuberculose
  • Situação vacinal
  • Risco de infecções oportunistas
  • Possibilidade de gestação
  • Medicamentos de uso contínuo

Coinfecção entre tuberculose e HIV

Toda pessoa com tuberculose precisa realizar testagem para HIV. Da mesma forma, a equipe precisa investigar tuberculose em todas as oportunidades de atendimento à pessoa que vive com HIV, especialmente diante de tosse, febre, emagrecimento ou sudorese noturna.

Além disso, a imunossupressão altera a apresentação da tuberculose. Pacientes com CD4 muito baixo podem apresentar radiografia sem cavitações, acometimento extrapulmonar, disseminação hematogênica e testes imunológicos negativos.

A rifampicina também reduz a concentração sérica do dolutegravir. Por isso, no esquema preferencial da coinfecção TB-HIV, o Ministério da Saúde orienta tenofovir e lamivudina uma vez ao dia, além de dolutegravir 50 mg a cada 12 horas. Depois do término da rifampicina, a equipe mantém a dose dobrada do dolutegravir por mais 15 dias.

Portanto, uma questão que associa rifampicina e dolutegravir pode exigir o reconhecimento dessa interação, e não a troca automática de todo o esquema.

Dengue: classifique o risco antes de interpretar as plaquetas

Os vírus da dengue causam uma doença sistêmica cuja evolução pode mudar rapidamente. Assim, o médico precisa reavaliar o paciente ao longo dos dias, sobretudo durante a defervescência.

Fase febril, fase crítica e recuperação

A fase febril costuma causar febre, cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia, náuseas, exantema e leucopenia. Entretanto, a redução da febre não significa necessariamente melhora.

Pelo contrário, a fase crítica geralmente começa durante a defervescência, entre o terceiro e o sétimo dia. Nesse período, o aumento da permeabilidade vascular pode causar extravasamento plasmático, hemoconcentração, derrames cavitários e choque. Portanto, a melhora da temperatura corporal pode coincidir com a piora hemodinâmica.

Os principais sinais de alarme incluem:

  • Dor abdominal intensa e contínua
  • Vômitos persistentes
  • Acúmulo de líquidos
  • Hipotensão postural ou lipotimia
  • Hepatomegalia maior que 2 cm
  • Sangramento de mucosa
  • Letargia ou irritabilidade
  • Aumento progressivo do hematócrito

Esses achados indicam risco de deterioração clínica. Consequentemente, a equipe precisa iniciar hidratação venosa, monitorar o paciente e reavaliar sinais vitais, diurese e hematócrito.

Grupos A, B, C e D

O Ministério da Saúde organiza o manejo clínico em quatro grupos. Essa classificação orienta exames, hidratação, acompanhamento e local de tratamento.

Grupo A

O Grupo A inclui pacientes sem sinais de alarme, comorbidades, condições clínicas especiais ou risco social. Nesse caso, o médico orienta hidratação oral, repouso, uso de paracetamol ou dipirona e retorno programado.

Além disso, o médico explica os sinais de alarme e solicita retorno imediato caso eles apareçam. O Ministério da Saúde recomenda 60 mL/kg/dia de líquidos para adultos, com um terço do volume em solução de reidratação oral.

Grupo B

O Grupo B inclui pacientes sem sinais de alarme, mas com sangramento espontâneo de pele, prova do laço positiva, comorbidades, condição clínica especial ou risco social. Entre os grupos de maior atenção, encontram-se gestantes, lactentes, idosos e pessoas com doenças crônicas.

Nesse grupo, a equipe solicita hemograma obrigatoriamente e mantém o paciente em observação até avaliar o resultado e a evolução clínica. Se o hematócrito permanecer normal e o quadro continuar estável, o paciente pode seguir com acompanhamento ambulatorial diário até 48 horas após a defervescência.

Grupo C

O Grupo C reúne os pacientes com pelo menos um sinal de alarme, mas sem critérios de dengue grave. A equipe inicia reposição venosa com solução cristaloide e mantém o paciente internado para monitoramento.

Além disso, a equipe repete a avaliação clínica e o hematócrito após cada etapa de hidratação. Se o hematócrito aumentar junto com a instabilidade, o quadro sugere extravasamento plasmático persistente. Por outro lado, se o hematócrito cair enquanto o choque persiste, o médico precisa investigar hemorragia.

Grupo D

O Grupo D inclui choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos. O paciente precisa de atendimento imediato, reposição volêmica rápida, monitoramento contínuo e suporte intensivo.

No choque, a equipe administra inicialmente solução fisiológica a 0,9%, na dose de 20 mL/kg em até 20 minutos. Depois, a resposta clínica, a diurese e o hematócrito orientam os passos seguintes.

Exames específicos e momento da coleta

O momento dos sintomas define o exame específico mais adequado. Até o quinto dia, a equipe pode solicitar RT-PCR, pesquisa do antígeno NS1 ou isolamento viral. A partir do sexto dia, a sorologia IgM ganha maior utilidade.

Entretanto, a confirmação laboratorial não deve atrasar a hidratação ou a classificação clínica. Além disso, em cenários epidêmicos, o médico pode conduzir muitos casos com base em critérios clínicos e epidemiológicos.

Plaquetas não determinam isoladamente a gravidade

A plaquetopenia pode acompanhar a dengue, mas o número de plaquetas, isoladamente, não define choque nem indica transfusão profilática. Em vez disso, o hematócrito, a perfusão periférica, a pressão arterial, a diurese, o estado mental e os sinais de sangramento orientam a conduta.

Por isso, a equipe não transfunde plaquetas apenas por um valor laboratorial baixo. O manual do Ministério da Saúde reserva essa intervenção para contextos específicos, como sangramento persistente sem controle após correção do choque e dos distúrbios de coagulação.

Além disso, o médico deve evitar ácido acetilsalicílico, anti-inflamatórios não esteroides e corticosteroides de rotina. Esses medicamentos aumentam riscos ou não demonstram benefício no manejo habitual da dengue.

Principais armadilhas de Infectologia para o ENAMED

Embora as três doenças tenham fisiopatologias diferentes, as questões podem explorar erros semelhantes de raciocínio. Portanto, antes de marcar uma alternativa, procure estas armadilhas:

  • Considerar prova tuberculínica ou IGRA como confirmação de tuberculose ativa
  • Encerrar a investigação após TRM-TB negativo em paciente com alta suspeita clínica
  • Iniciar tratamento de infecção latente sem excluir tuberculose ativa
  • Excluir HIV agudo com teste de anticorpos realizado precocemente
  • Aguardar a contagem de CD4 para iniciar terapia antirretroviral sem motivo clínico
  • Ignorar a interação entre rifampicina e dolutegravir
  • Interpretar a defervescência da dengue como melhora definitiva
  • Classificar a dengue apenas pela contagem de plaquetas
  • Atrasar a hidratação enquanto aguarda confirmação laboratorial
  • Prescrever anti-inflamatório para mialgia em paciente com suspeita de dengue

Checklist final de revisão

Na reta final, organize o estudo por decisões clínicas. Primeiramente, revise como o médico diferencia tuberculose ativa de infecção latente. Em seguida, memorize o papel do TRM-TB, da cultura e do teste de sensibilidade. Além disso, revise o esquema básico e os efeitos adversos dos quatro fármacos.

Depois, no HIV, concentre-se na síndrome retroviral aguda, na janela diagnóstica, no uso dos testes de quarta geração e na indicação do RNA viral. Da mesma forma, revise o início rápido da terapia antirretroviral, o esquema preferencial e as principais interações com rifampicina.

Por fim, na dengue, priorize as fases clínicas, os sinais de alarme e a classificação em grupos A, B, C e D. Sobretudo, treine a interpretação conjunta do hematócrito, da perfusão, da pressão arterial e da diurese. Assim, você transforma uma revisão extensa em um roteiro objetivo de tomada de decisão.

Referências bibliográfica

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