O trauma torácico é uma das principais causas de morte entre os pacientes que chegam com vida ao hospital, no entanto, boa parte dessas mortes poderiam ser prevenidas se houvesse diagnóstico e tratamento adequados.
As lesões torácicas são uma das mais frequentes no departamento de emergência. Possuem elevado potencial de gravidade e alta mortalidade, variando entre 8,4% e 47,5%, a depender do tipo de trauma.
Os principais sintomas relacionados a esse tipo de trauma são: hipóxia, hipercapnia e acidose, em que a sua avaliação segue o fluxo do atendimento inicial ao politraumatizado.
SE LIGA! Boa parte dos Traumas Torácicos podem ser manejados através de procedimentos simples. Em média, só 10% dos traumas contusos e 15-30% dos penetrantes requerem abordagem cirúrgica.
O atendimento inicial do paciente com trauma torácico consiste em avaliação primária, estabilização dos sinais vitais, visando principalmente a correção da hipoxemia, avaliação secundária minuciosa e tratamento definitivo.
As lesões ameaçadoras a vida são tratadas da forma mais rápida e mais simples possível e a avaliação secundária é orientada pela história e alto índice de suspeita da presença de uma lesão específica.
Trauma Torácico: Avaliação Primária
Vias aéreas (VA) – Obstrução de VA
A obstrução é um dos principais mecanismos que afetam a VA de um paciente e ela é frequentemente causada por edema, sangramento ou broncoaspiração.
Sua avaliação na parte torácica consiste no próprio exame semiológico:
a) Inspecionar a cavidade oral, a faringe e também o tórax para ver se há esforço respiratório;
b) Palpar o pescoço e o tórax;
c) Auscultar a respiração em busca de crepitos ou estertores.
Caso seja identificada alguma obstrução, nossa conduta será remover o conteúdo por aspiração (se for líquido) ou com dedo em garra (sólido) e avaliar a necessidade VA definitiva.
Lesão Traqueobronquial
As lesões na árvore traqueobronquial são raras e potencialmente fatais, inclusive, a grande maioria dos pacientes morre ainda em cena. No entanto, aqueles que conseguem chegar com vida, normalmente se apresentam com o seguintes sintomas:
No final das contas, caso se suspeite de lesão traqueobronquial, nossa conduta deve ser acionar imediatamente um cirurgião e promover uma via aérea definitiva ao paciente.
Ventilação: Pneumotórax hipertensivo
O pneumotórax hipertensivo se desenvolve quando o ar consegue entrar na cavidade pleural através de um mecanismo de válvula unidirecional, ou seja: o ar entra, mas não sai.
Dessa forma, o ar começa a se acumular, comprimindo o pulmão e empurrando o mediastino para o lado contralateral. Com toda essa compressão, então, o paciente sofre uma redução do retorno venoso e, consequentemente, do débito cardíaco, levando a um quadro de choque do tipo obstrutivo.
Imagem: Representação esquemática do Pneumotórax Hipertensivo. Fonte: ATLS, 9a edição.
Por conta desse grande comprometimento, o pneumotórax hipertensivo deve ser manejado de forma rápida e, para isso, o primeiro passo será identificá-lo. Como? Através da clínica e, no máximo, uma Ultrassonografia (USG) Fast. Visto isso, os sintomas costumam ser:
Uma vez identificado, o pneumotórax hipertensivo requer descompressão imediata e pode ser gerenciado inicialmente por uma punção de alívio no espaço pleural. Devido a espessura variável da parede torácica, torção do cateter e outros procedimentos técnicos ou complicações anatômicas, a descompressão por agulha pode não ser bem sucedida.
Nesse caso, a “toracostomia por dedo” (do inglês, Finger Decompression) é uma abordagem alternativa, que quando bem sucedida converte um pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples.
No entanto, após ambos procedimentos, é mandatório realizar uma drenagem torácica no paciente. Tanto a descompressão com dedo quanto a drenagem torácica devem ser realizados no mesmo local que a punção de alívio em adultos, no 4º ou 5º espaço intercostal (EIC) anterior à linha axilar média.
Trauma Torácico: A Punção de Alívio
- Avalie o estado respiratório e torácico do paciente;
- Administre oxigênio de alto fluxo e ventile como necessário;
- Prepare cirurgicamente o local escolhido para inserção. Para pacientes pediátricos, o 2º EIC, na linha hemiclavicular é apropriado. Para adultos, especialmente com subcutâneo mais espesso, use o 4º ou 5º EIC anterior à linha axilar média, ipsilateral ao lado acometido;
- Anestesie a área se tempo e fisiologia permitir;
- Insira um cateter com agulha superior a 5 cm para adultos menores e 8 cm para adultos grandes, com uma seringa acoplada. Direcione a agulha logo acima da costela no EIC, aspirando a seringa enquanto avança. A adição de de solução salina na seringa pode auxiliar na identificação do ar aspirado;
- Perfure a pleura;
- Remova a seringa e ouça o escape de ar quando a agulha entrar no espaço pleural indicando alívio da tensão torácica. Avance o cateter para o espaço pleural;
- Estabilize o cateter e prepare-se para a inserção do tubo no tórax.
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