Síndrome neuroléptica maligna: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A síndrome neuroléptica maligna é uma emergência clínica ameaçadora à vida que está associada ao uso de medicamentos da classe dos antipsicóticos (também chamados de neurolépticos).
Na neurologia, essa síndrome é classificada no grupo dos transtornos de movimento induzido por drogas, embora tenha sintomas extrapiramidais com características de parkisonismo avançado e catatonia.
A mortalidade associada a essa raríssima síndrome está diretamente vinculada às complicações sistêmicas e a idade não é um fator de risco relevante, embora a exposição aos agentes antipsicóticos possa variar conforme o local e população.
Assim, devido a sua gravidade, é essencial identificar e manejar esses quadros com agilidade. Para isso, elaboramos o presente artigo com as principais informações que você precisa conhecer sobre os sinais, sintomas, diagnóstico e tratamento dessa síndrome.
Fisiopatologia da síndrome neuroléptica maligna
As causas para a síndrome neuroléptica maligna (SNM) são desconhecidas. Já foram realizados testes em modelos animais para tentar explicar o desenvolvimento da SNM, mas os sintomas e as manifestações observadas não são compatíveis ao que é observado em humanos.
Bloqueio dos receptores de dopamina
Pela associação de fármacos associados a SNM, a teoria mais comum defende que o bloqueio central dos receptores de dopamina é elencado como mecanismo central para explicação da patogênese.
Conforme essa teoria, esse bloqueio no hipotálamo seria a causa da hipertermia e dos outros sinais de disautonomia do sistema nervoso central.
Acredita-se ainda que as interferências provocadas por esses medicamentos no sistema dopaminérgico nigroestriatal possa levar aos sintomas como a rigidez e os tremores semelhantes ao observado na doença de Parkinson.
Agentes antipsicóticos e antieméticos
São alguns antipsicóticos que podem promover a síndrome neuroléptica maligna:
- Clozapina
- Clorpromazina
- Haloperidol
- Risperidona
- Quetiapina
Os agentes antieméticos que devemos observar nesses casos são:
- Domperidona
- Metoclopramida
- Droperidol
- Prometazina
- Proclorperazina
Sinais e sintomas da síndrome neuroléptica maligna
Os quatro sinais clássicos da síndrome neuroléptica maligna são:
- Rigidez generalizada com tremores;
- Consciência alterada;
- Hipertermia grave;
- Instabilidade autonômica.
A rigidez muscular nesses quadros tende a ser muito intensa e generalizada, assim como os tremores. Já a catatonia e o mutismo podem ser proeminentes.
É possível, no entanto, observar outros achados de ordem motora, como:
- Discinesias;
- Disfagia;
- Disartria;
- Mioclonia.
A apresentação mais grave da síndrome apresenta sintomas que caracterizam uma crise hipermetabólica que inclui a elevação sérica de enzimas musculares e de catecolaminas, acidose metabólica, hipóxia, leucocitose, mioglobinúria e diminuição do ferro sérico.
Como fazer o diagnóstico da síndrome neuroléptico maligna?
Para realizar o diagnóstico clínico, além de identificar as manifestações clínicas, é preciso reconhecer que é comum a existência de uma comorbidade psiquiátrica que se manifeste como delirium com confusão mental ao invés de psicose.
De forma geral, a associação entre o uso dos agentes antipsicóticos e antieméticos com as manifestações clínicas é o suficiente para estabelecer o diagnóstico.
Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais são importantes para auxiliar na compreensão da gravidade do quadro e a identificar a ocorrência de crise hipermetabólica, embora não sejam obrigatórios para o diagnóstico.
São alguns achados laboratoriais relevantes:
- Creatina quinase elevada acima de 1.000u/L, podendo alcançar até 100.000u/L – embora existam outras condições que possam aumentar essa enzima sérica;
- Leucocitose entre 10.000 e 40.000mm³, podendo encontrar desvio à esquerda;
- Elevações de desidrogenase láctica, fosfatase alcalina e transaminases hepáticas;
- Mioglobinúria associada a insuficiência renal aguda, que pode resultar em rabdomiólise.
Critérios de diagnóstico com base no DSM-5
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) considera como critérios diagnósticos para a Síndrome Neuroléptica Maligna:
- Hipertermia de 38°C, pelo menos em duas ocasiões, com medição oral associada a diaforese profunda;
- Rigidez generalizada;
- Alterações do estado mental (delirium, estupor ou coma;
- Ativação e instabilidade autonômica, geralmente manifestada por taquicardia com taxa >25%, diaforese, elevação da pressão arterial (>25% dos níveis basais da sistólica ou diastólica) ou flutuação (>20mmHg ou mudança da pressão sistólica; ou >25mmHg em 24h).
O DSM-5 alerta ainda que os pacientes, em geral, terão histórico de exposição a alguma antagonista da dopamina 72 horas antes do início dos sintomas.
Diagnósticos diferenciais importantes
As possibilidades alternativas de diagnóstico para a síndrome neuroléptica maligna estão organizadas em dois grupos principais: as disautonomias agudas que compartilham os sintomas de rigidez, hiperpirexia e disautonomia, e as condições sistêmicas que manifestam sintomas extrapiramidais.
Dentre as disautonomias, destacam-se a síndrome serotoninérgica, hipertermia maligna, catatonia maligna e síndromes relacionadas a drogas como o baclofeno.
As condições clínicas com repercussão sistêmica e que exibem sintomas extrapiramidais incluem as infecções do sistema nervoso central como a meningite e a encefalite, as infecções sistêmicas como sepse e pneumonia e o tétano, por exemplo.
Orientações de tratamento para síndrome neuroléptico maligna
O tratamento para a síndrome neuroléptica maligna deve ser realizado em contexto de internamento na unidade de terapia intensiva devido a necessidade de suporte avançado imediato.
Como opções farmacológicas para o tratamento devemos considerar o dantrolene, agonistas dopaminérgicos e benzodiazepínicos e deve-se interromper o uso de agentes psicotrópicos como o lítio, anticolinérgicos e seratoninérgicos, se possível.
Em casos em evolução desfavorável, existem relatos da utilização da eletroconvulsoterapia devido os desfechos positivos que essa terapia apresenta como adjuvante no tratamento de condições neuropsiquiátricas como o Parkinson.
Cabe destacar que o tratamento tardio ou inadequado pode provocar uma evolução do quadro para encefalopatia profunda com torpor e, eventualmente, coma.
Como conduzir o tratamento da síndrome neuroléptica maligna
O manejo desses quadros deve seguir a hierarquia da severidade clínica observada. Uma vez identificado o sintoma mais grave, deve-se prosseguir no tratamento específico deste.
Contudo, o ponto mais importante para o sucesso do tratamento é a interrupção imediata do agente antipsicótico ou antiemético que o paciente esteja em uso.
Medicamentos para tratar a síndrome neuroléptica maligna
O tratamento inicial inclui o uso de benzodiazepínicos como o lorazepam ou o Diazepam devido a ação que eles também possuem enquanto relaxantes musculares – principalmente o dizepam.
- O lorazepam deve ser administrado em dose de 1 a 2mg, via intramuscular ou via intravenosa a cada 4 ou 6 horas.
- O Diazepam deve ser administrada em dose de 10mg, via intravenosa a cada oito horas.
Em quadros com moderada ou severa rigidez muscular com elevação sérica da creatina quinase, é recomendada a associação de um benzodiazepínico com o dantrolene.
- O dantrolene deve ser administrado em dose de 1 a 2,5mg/kg, via intravenosa e pode ser repetida até a dose máxima de 10mg/kg/dia em adultos.
A ação desse fármaco é benéfica no tratamento da hipertemia, além de seu efeito direto como relaxante muscular.
Embora a eficácia dos medicamentos mais recomendados seja incerta e muito debatida na literatura atual, o dantrolene, a bromocriptina e a amantidina seguem como medicamentos de escolha em casos mais severos.
Cuidados intensivos em casos graves e monitoramento
As medidas de hidratação e controle da temperatura corporal são pilares indispensáveis a serem adotados na conduta desses quadros, tanto para tratamento quanto para as considerações relacionadas ao prognóstico.
Além desses cuidados, é importante que sejam considerados alguns diagnósticos diferenciais e a realização de exames de imagem e punção lombar para eliminar doenças infecciosas e doenças cerebrais estruturais.
O eletroencefalograma é um outro exame importante nesse contexto para eliminar a possibilidade de status epiléptico não convulsivo. Os pacientes com SNM possuam geralmente atividade de ondas lentas.
Prognóstico e possíveis complicações
Prognóstico
O prognóstico depende muito do tempo de detecção da síndrome e do início do tratamento, mas a maioria dos episódios se resolve em cerca de duas semanas.
As taxas de mortalidade variam entre 5 a 20% nos casos relatados na literatura. Nesses, é identificado que a severidade da doença e a ocorrência de complicações são os fatores preditores mais fortes de mortalidade.
Nos pacientes que não apresentaram hipóxia ou hipertermia extremamente grave durante o episódio sindrômico tendem a evoluir sem nenhuma sequela neurológica.
Complicações
Em relação as complicações, é bem estabelecido na literatura que elas surgem com frequência e tem alto potencial fatal. Por isso, é necessário considerá-las e tratá-las com urgência.
São complicações comuns nesse contexto:
- Desidratação;
- Desequilíbrio hidroeletrolítico;
- Insuficiência renal aguda associada a rabdomiólise;
- Arritmias cardíacas – incluindo a torsades de Pointes, uma taquicardia ventricular polimórfica;
- Infarto do miocárdio;
- Trombocitopenia;
- Coagulação intravascular disseminada;
- Insuficiência respiratória grave – incluindo embolismo pulmonar, pneumonia por aspiração e rigidez da parede torácica;
- Insuficiência hepática;
- Sepse;
- Cardiomiopatias.
Prevenção da síndrome neuroléptica maligna
A prevenção da SNM consiste basicamente no uso correto dos antipsicóticos.
Pacientes que tiveram a SNM podem voltar a utilizar as medicações após o tratamento, mas não está bem estabelecido na literatura se a recorrência de episódios é algo compreendido improvável de acontecer.
Assim, se o uso dos antipsicóticos tiver que ser obrigatoriamente retomado por necessidade de tratamento de outras condições, é recomendado seguir alguns passos específicos:
- Esperar até duas semanas para retomar o uso desses medicamentos;
- Usar agentes com potencial reduzido;
- Reiniciar a terapia com doses baixas;
- Evitar uso concomitante com lítio;
- Evitar desidratação;
- Monitorar de perto o paciente durante o processo da reintrodução do medicamento.
Ainda é preciso avançar no conhecimento sobre a prevenção dessa síndrome, pois os dados existentes na literatura ainda são insuficientes para determinar a recorrência e prevenção da síndrome neuroléptica maligna.
Quer se preparar para prática clínica e ampliar seus conhecimentos?
Um ótimo caminho é investir em um curso de pós-graduação lato sensu em medicina.
Referências
- BERMAN, B. D. Neuroleptic Malignant Syndrome: A Review for Neurohospitalists. The Neurohospitalist, p. 41 – 47, 2011. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3726098/. Acesso em Mar 2024.
- WIJIDICKS, E. F. M. et al. Neuroleptic malignant syndrome. Uptodate, 2022.
- COLETTA, M. V. D; SILVA, D. J. Transtornos do Movimento Induzido por Drogas. In: GAGLIARDI, R; TAKAYANAGUI, O. M. Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de Neurologia – 2 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2019. 1184 p.
- AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing, 2013.
- CANTILINO, A; MONTEIRO; D.C. Psiquiatria clínica: um guia para médicos e profissionais de saúde mental. 1 ed, Rio de Janeiro: MedBook, 2017
Sugestão de leitura complementar
- Doença de Parkinson | Colunistas – Sanar Medicina
- Desidrogenase láctica: qual a sua importância? | Colunistas – Sanar Medicina
- Neurologia: residência, mercado de trabalho, salário e mais – Sanar Medicina
- Rabdomiólise: o que é, epidemiologia, causas, sintomas e mais! – Sanar Medicina
- Descomplicando a gasometria: equilíbrio acidobásico, acidose, alcalose e suas causas (sanarsaude.com)
