Síndrome Hellp: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A Síndrome HELLP (hemólise, elevação de enzimas hepáticas e plaquetopenia) representa uma das formas mais graves de distúrbios hipertensivos da gestação. Sua ocorrência, embora não tão frequente quanto a pré-eclâmpsia, apresenta alta morbimortalidade materna e fetal, exigindo do obstetra conhecimento técnico refinado e capacidade de intervenção imediata.
Neste artigo, abordaremos os principais aspectos da síndrome, desde a fisiopatologia até as condutas clínicas mais recentes, com foco na prática médica baseada em evidências. Além disso, serão destacados critérios diagnósticos, diagnósticos diferenciais e recomendações atuais para o manejo obstétrico.
Epidemiologia e importância clínica
A Síndrome HELLP ocorre em aproximadamente 0,5 a 0,9% de todas as gestações e está presente em até 20% dos casos graves de pré-eclâmpsia. Embora possa surgir sem sinais clássicos de hipertensão arterial ou proteinúria, ela está intimamente associada aos distúrbios hipertensivos da gravidez. Cerca de 70% dos casos se manifestam no terceiro trimestre, principalmente antes da 37ª semana, mas é importante destacar que 30% podem ocorrer no puerpério imediato.
Esse dado ressalta a importância do monitoramento obstétrico contínuo, mesmo após o parto, sobretudo em pacientes que apresentaram hipertensão gestacional.
Fisiopatologia da Síndrome HELLP
A fisiopatologia da HELLP ainda não está completamente elucidada, porém, envolve múltiplos mecanismos interligados. Acredita-se que a disfunção endotelial sistêmica e a ativação plaquetária estejam no centro do processo. Dessa forma, a hipóxia placentária e a liberação de fatores antiangiogênicos, como a endoglina solúvel e o sFlt-1, contribuem para o comprometimento da microcirculação hepática e a formação de trombos intra-hepáticos.
Além disso, a hemólise microangiopática, um dos critérios centrais para o diagnóstico, ocorre devido à passagem dos eritrócitos por vasos danificados, resultando em esquizócitos, aumento da bilirrubina indireta e elevação de desidrogenase lática (LDH).
Critérios diagnósticos e classificação
A definição mais amplamente aceita é a de Martin et al., que inclui:
- Hemólise: presença de esquizócitos no esfregaço, LDH > 600 U/L, bilirrubina total > 1,2 mg/dL
- Elevação de enzimas hepáticas: TGO (AST) e/ou TGP (ALT) > 70 U/L
- Plaquetopenia: contagem < 100.000/mm³.
Com base nesses parâmetros, a síndrome pode ser classificada como:
- Classe I (grave): plaquetas < 50.000/mm³;
- Classe II: plaquetas entre 50.000–100.000/mm³;
- Classe III: plaquetas entre 100.000–150.000/mm³, com sinais de disfunção hepática e hemólise.
A presença de proteinúria não é obrigatória, embora esteja presente em grande parte dos casos. Assim é fundamental diferenciar a HELLP de outras condições como púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), síndrome hemolítico-urêmica (SHU) e hepatites virais, especialmente na ausência de hipertensão.
Quadro clínico da Síndrome HELLP
Os sintomas da Síndrome HELLP são frequentemente inespecíficos, o que dificulta o diagnóstico precoce. Dentre os principais sinais e sintomas estão:
- Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito (presente em até 90% dos casos)
- Náuseas e vômitos
- Mal-estar geral
- Cefaleia e distúrbios visuais
- Hipertensão arterial (não obrigatória)
- Edema e ganho de peso.
O exame físico pode ser pouco sugestivo. Por isso, a investigação laboratorial é essencial sempre que uma gestante apresentar dor abdominal inexplicada no terceiro trimestre.
Avaliação laboratorial
Além dos exames mencionados nos critérios diagnósticos, recomenda-se a avaliação de:
- Hemograma completo (com atenção à queda de hemoglobina e plaquetas)
- Transaminases (AST e ALT)
- Bilirrubinas
- LDH
- Creatinina e ureia (para avaliar função renal)
- Coagulograma completo (para detectar coagulopatia associada).
Assim, é importante ressaltar que o diagnóstico é clínico-laboratorial e deve ser feito com agilidade para evitar complicações como hematoma hepático subcapsular, rotura hepática e coagulação intravascular disseminada (CIVD).
Condutas e manejo clínico
O único tratamento definitivo para a Síndrome HELLP é o parto, mas a decisão sobre o momento ideal deve considerar a estabilidade materna e a idade gestacional. A conduta baseia-se em três pilares principais:Estabilização materna
Antes da interrupção da gestação, é necessário:
- Corrigir distúrbios de coagulação
- Controlar a pressão arterial com antihipertensivos de ação segura (como hidralazina, labetalol ou nifedipina)
- Manter vigilância neurológica
- Avaliar necessidade de transfusão de plaquetas, especialmente se < 50.000/mm³ bem como indicação de cesárea.
Interrupção da gestação
- ≥ 34 semanas ou com sinais de deterioração clínica: indicar parto imediato.
- < 34 semanas: avaliar uso de corticosteroide para maturação pulmonar fetal por 24–48h, desde que a mãe esteja estável.
- A via de parto dependerá do estado clínico da gestante e das condições obstétricas. Parto vaginal pode ser possível em situações de estabilidade, mas a cesariana é comum em casos graves.
Suporte pós-parto
A melhora laboratorial costuma ocorrer entre 48–72h após o parto. No entanto, a vigilância deve ser mantida por pelo menos 7 dias, dado o risco de complicações tardias. Complicações graves incluem insuficiência renal aguda, edema pulmonar, hematoma hepático e eclâmpsia.
Prognóstico materno e fetal
A taxa de mortalidade materna varia entre 1–3%, enquanto a fetal pode alcançar 10–60%, dependendo da idade gestacional e do tempo até a resolução da síndrome. Fatores associados a pior prognóstico incluem:
- Diagnóstico tardio
- HELLP Classe I
- Presença de CIVD
- Complicações hepáticas (hematoma ou rotura)
- Síndrome no pós-parto.
Por isso, o diagnóstico precoce e o manejo intensivo são essenciais para reduzir as complicações. A experiência da equipe obstétrica, associada a uma UTI obstétrica disponível, é um diferencial para o desfecho materno-fetal favorável.
Resumo para prática clínica
A Síndrome HELLP é uma entidade clínica complexa e potencialmente fatal. Por envolver múltiplos sistemas e se apresentar, muitas vezes, de forma oligo ou atípica, seu diagnóstico exige atenção constante, atualização científica e condutas baseadas em protocolos bem estabelecidos. A prática obstétrica moderna requer do médico não apenas conhecimento técnico, mas também capacidade de reconhecer sinais sutis que podem indicar a evolução de uma pré-eclâmpsia para quadros graves como a HELLP.
Portanto, o aprimoramento contínuo em ginecologia e obstetrícia é indispensável, sobretudo para os profissionais que atuam em serviços de emergência obstétrica, pré-natal de alto risco ou UTI materna.
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Referências bibliográficas
- SIBAI, Baha M. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstetrics and gynecology, v. 102, n. 1, p. 181-192, 2003. Disponível em: https://journals.lww.com/greenjournal/Abstract/2003/07000/Diagnosis_and_Management_of_Gestational.29.aspx
- AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in pregnancy. ACOG, 2013. Disponível em: https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/task-force-report/articles/2013/11/hypertension-in-pregnancy
- MARTIN Jr, J. N. et al. The spectrum of severe preeclampsia: comparative analysis by HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome classification. American journal of obstetrics and gynecology, v. 180, n. 6, p. 1373-1384, 1999. Disponível em: https://www.ajog.org/article/S0002-9378(99)70652-2/fulltext
