A senescência (envelhecimento normal) é acompanhada de inúmeras perdas da reserva fisiológica, no qual se manifesta de forma diferente em cada um, variando em relação ao tempo de instalação e a gravidade.
A síndrome de fragilidade é o retrato dessa deterioração na capacidade do organismo de se compensar, levando a uma vulnerabilidade importante a diversos estressores. Diante de um insulto agudo ou crônico, os idosos frágeis tendem a responder de maneira insuficiente ou desordenada, na presença da inflamação crônica e alterações imunológicas associadas à fragilidade.
Aspectos conceituais
Na literatura existem dois modelos mais aceitos para conceituar a síndrome de fragilidade:
- Modelo fenotípico: desenvolvido pela pesquisadora norte-americana Linda Fried, no qual apresenta a fragilidade como uma síndrome biológica de repercussão no aspecto físico do indivíduo.
Neste modelo, um indivíduo é frágil se apresenta 3 ou mais dentre cinco componentes físicos identificados durante a avaliação clínica: perda de peso não-intencional no último ano; fraqueza (baixa performance no hand-grip, ou dinamômetro); exaustão (reportada pelo paciente); diminuição da velocidade de marcha; e baixo nível de atividade física.
- Modelo de acúmulo de déficits: desenvolvido por Rockwood e Mitnitski, a fragilidade é avaliada através da construção de um índice de fragilidade, ou Frailty Index (FI).
O índice de fragilidade é composto de 30 ou mais variáveis que correspondem a problemas de saúde acumulados ao longo do envelhecimento. Esses problemas de saúde podem incluir comorbidades, fatores psicológicos, sintomas e incapacidades.
Principais componentes da síndrome de fragilidade
Os principais componentes encontrados na síndrome da fragilidade no idoso são três: sarcopenia, alterações neuroendócrinas e alterações imunológicas.
A sarcopenia, ou diminuição da massa muscular, apresenta íntima relação com o aumento da incidência de quedas, fraturas, dependência e morte.
Já as alterações imunológicas contemplam aumento crônico dos níveis de marcadores inflamatórios circulantes, incluindo citocinas pró e anti-inflamatórias e proteínas de fase aguda. Dentre essas alterações, o papel do TNF alfa no catabolismo que gera a fragilidade tem sido bastante evidenciado nos estudos.
Com relação às alterações neuroendócrinas, há a diminuição da secreção de hormônios, como a testosterona, o DHEA, o hormônio luteinizante e o estrogênio, e também aumento nos níveis de cortisol.
Já que a síndrome do idoso frágil é resultante de diversas circunstâncias correlacionadas, que podem ser agrupadas em antecedentes físicos, sociodemográficos e comportamentais/ambientais. Características como diminuição dos níveis de vitamina D, sarcopenia, aumento do estresse oxidativo, arranjo familiar (morar só; viuvez), diminuição do apoio social, sedentarismo e polifarmácia foram identificados na literatura como causa ou fundamento para o desenvolvimento da fragilidade na pessoa idosa.
No que se refere aos elementos essenciais do fenômeno, antecedentes, atributos e consequências, estes estão apresentados em categorias e subcategorias de análise, conforme apresentado na Figura 1.
Identificando síndrome de fragilidade
De maneira prática, a síndrome de fragilidade pode ser identificada através do uso de instrumentos desenvolvidos para aplicação em diversos cenários de cuidado. A escolha de um instrumento específico deve considerar a sua validade quanto ao local de aplicação, o tempo disponível do profissional, e a complexidade de administração.
O Quadro 1 contém apenas os principais instrumentos para rastrear síndrome de fragilidade, validados para os três cenários de cuidado: ambulatorial, hospitalar, e instituições de longa permanência.
| Instrumento | Componentes Quadro | Classificação final |
| Fragilidade fenotípica3(Frailty phenotype) | Cinco itens:-Perda de peso no último ano;-Baixa atividade física;-Exaustão;-Diminuição da velocidade de marcha;-Fraqueza (alteração da força de preensão palmar no dinamômetro). | Fragil: 3 ou mais itensPré-frágil: 1-2 itensRobusto: nenhum |
| Índice de Fragilidade5(Frailty Index) | Construído com base no acúmulo de 30 ou mais problemas de saúdeEscore varia de 0 (nenhum problema) a 1 (todos os problemas). | Ponto de corte sugerido pra fragilidade: ≥ 0.25 |
| Escala de Fragilidade Clínica6(Clinical Frailty Scale) | Questionário visual e escrito para definir fragilidade com base em nove descrições clínicas.Varia de 1 (muito robusto) a 9 (doente terminal). | Fragilidade: ≥ 5 |
| Escala FRAIL7*Mnemônico paraF: fatigueR: resistanceA: ambulationI: illnessL: loss of weight | Cinco itens:-Fadiga;-Resistência física (subir 1 lance de escadas sem dificuldade);-Atividade física (andar 1 quarteirão sem dificuldade);-Doenças (presença de 5 ou mais dentre onze doenças crônicas);-Perda de peso. | Fragil: 3 ou mais itensPré-frágil: 1-2 itensRobusto: nenhum |
Outros testes e escalas
A outras formas para fazer uma boa avaliação da presença e do grau da síndrome da fragilidade do idoso, podemos utilizar testes e aplicação de escalas que quantificam o comprometimento do indivíduo.
- Teste Get Up and Go: avalia equilíbrio e mobilidade/imobilidade. Sendo o teste realizado pedindo-se para que o idoso se sente na cadeira com braços relaxados. Após isso, é dada a ordem para que ele se levante, caminhe para a frente até uma marca no chão, gire de volta e sente-se na cadeira. O tempo gasto é cronometrado a partir da ordem “vá”.
Obs.: Os Guidelines do National Institute of Clinical Evidence (RAWLINS, CULYER, 2004) indica a avaliação em 4 categorias:
- Até 10 segundos – desempenho normal para adultos saudáveis. Baixo risco de quedas;
- Entre 11 e 20 segundos – Normal para idosos frágeis ou com debilidade, mas que se mantêm independentes na maioria das atividades de vida diária. Baixo risco de quedas;
- Entre 21 e 29 segundos – Avaliação funcional obrigatória. Indicado abordagem específica para a prevenção de queda. Risco de quedas moderado;
- Maior ou igual a 30 segundos – Avaliação funcional obrigatória. Indicado abordagem específica para a prevenção de queda. Alto risco para quedas.
- Escala de Fragilidade de Edmonton: realiza avaliação geriátrica ampla, considerando cognição, equilíbrio, mobilidade, humor, independência funcional, uso de medicação, suporte social, nutrição, atitude saudáveis, continência urinária e presença de morbidades diagnosticadas.
- Teste do desenho do relógio: é solicitado de forma verbal ao paciente que desenhe um relógio numerado de 1 a 12 numa folha de papel em branco. Em seguida, é pedido que desenhe os ponteiros indicando um determinado horário. Nesse teste são avaliadas a compreensão verbal, a memória de curto-prazo e a função executiva. No desenho deve-se observar: a ordem de execução do desenho, aparência geral, proporções, assimetrias entre os numerais, a ordem dos números e o espaçamento entre eles e a colocação dos ponteiros.
Abordagem da síndrome de fragilidade
Sobre o tratamento direcionado para a síndrome de fragilidade são:
1. Existe benefício de determinados tratamentos em relação aos cuidados de rotina, mas com qualidade baixa de evidência;
2. A eficácia varia conforme o cenário ambulatorial, hospitalar ou instituições de longa permanência;
3. A complexidade da síndrome dificulta a identificação de intervenções individuais com benefício satisfatório.
O objetivo principal da abordagem deve ser sempre manter a independência funcional e a qualidade de vida do idoso, além de evitar hospitalizações desnecessárias e institucionalização.
Em suma, as intervenções consideradas de primeira linha para a síndrome de fragilidade são atividade física e a ingestão proteica adequada. Tanto a atividade física unimodal (treinamento de resistência, treinamento aeróbico, ou treinamento de equilíbrio e coordenação) quanto a multimodal parecem ter benefício, com melhora da velocidade de marcha, força muscular, mobilidade e performance física.
Além disso, a desprescrição de medicamentos inapropriados parece contribuir para melhores desfechos, particularmente em cenário de cuidados agudos. Se a síndrome de fragilidade foi manifestada em decorrência de condições médicas subjacentes, o tratamento farmacológico ou não-farmacológico para essas condições deve ser prontamente instituído.
Sendo assim, essencial a medicina centrada na pessoa, para que cada indivíduo frágil seja abordado com o seguinte raciocínio: identificação precoce da fragilidade; busca de causas tratáveis; e aplicação da decisão informada e compartilhada. Essa abordagem favorece o reconhecimento das variações individuais quanto aos aspectos genéticos, ambientais (estilo de vida) e mórbidos (doença crônicas), e propicia uma abordagem direcionada, multidimensional e, ao que tudo indica, mais eficaz para o tratamento da síndrome de fragilidade.
Autora: Leidiaine Neris Arêdes – @leidineris
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Oliveira, Fabiana Maria Rodrigues Lopes de et al. Frailty syndrome in the elderly: conceptual analysis according to Walker and Avant. Revista Brasileira de Enfermagem [online]. 2020, v. 73, suppl 3 [Acessado 12 Outubro 2021] , e20190601. Disponível em:
Flávia Barreto Garcez Carvalho. Conceitos para a abordagem da síndrome de fragilidade em idosos. 2020, Pebmed. Disponível em: https://pebmed.com.br/conceitos-para-a-abordagem-da-sindrome-de-fragilidade-em-idosos/
Caroline Oka. Como fazer o rastreio do idoso frágil na atenção primária? 2019 pebmed. Disponível em: https://pebmed.com.br/como-fazer-o-rastreio-do-idoso-fragil-na-atencao-primaria/
Camila Macedo, Juliana Maria Gazzola, Myrian Najas. Síndrome da fragilidade no idoso: importância da fisioterapia. Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde, v.33, n. 3, p. 177-84. Disponível em: http://files.bvs.br/upload/S/1983-2451/2008/v33n3/a177-184.pdf
