Síndrome coronariana aguda: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica!
A síndrome coronariana aguda ´é uma das faces da doença aterosclerótica, que ocorre pela da presença de placas ateromatosas na circulação arterial do coração.
Quem dá plantão ou está se preparando para iniciar na jornada, precisa saber reconhecer e tratar uma Síndrome coronariana aguda com Supra de ST.
Como identificar a síndrome coronariana aguda com supra de ST?
Quando o paciente chega ao serviço de emergência deve ser realizado um ECG em até dez minutos desde a sua chegada. A realização desse é fundamental, pois é através do ECG que é possível:
- Fazer a classificação da síndrome coronarina
- Observar a situação da perfusão cardíaca
- Identificar maior ou menor gravidade do quadro, podendo configurar situação de urgência
Além disso, ao realizar o exame, é possível também observar se existe supra de ST em alguma derivação, sendo possível perceber se um ramo coronário está obstruído por completo, configurando o chamado infarto com supra de ST.
Após o diagnóstico da síndrome coronariana com supra de ST, qual manejo deverá ser realizado?
Uma vez diagnosticado o supra de ST, deve ser iniciado o tratamento para a redução da isquemia miocárdica, estabilização hemodinâmica e alívio da dor. A terapia medicamentosa anti-isquêmica e antitrombótica deve ser instituída.
A reperfusão miocárdica pode ser feita por meio do procedimento percutâneo, via cateterismo, ou por via farmacológica, fazendo o uso de fi- brinolíticos. Para tomar essa decisão, o médico precisa saber o conceito de tempo porta-balão.
Caso o paciente consiga ser encaminhado para a sala de hemodinâmica do hospital para realizar o cateterismo em até 90 minutos após a sua chegada no serviço de emergência, deve-se optar pela realização da angioplastia primária.
Contudo, caso o paciente não consiga realizar a angioplastia primária durante esse tempo, é recomendada a terapia fibrinolítica para o paciente, devendo ser seguida a consideração de transferência em um período de 3 a 24 horas para um centro com serviço de hemodinâmica.
Indicação para reperfusão na síndrome coronariana aguda
Portanto, a reperfusão deverá ser indicada em casos de:
- Sintomas compatíveis com IAM;
- Delta-T de até 12h (tempo decorrido desde o início dos sintomas);
- Supra de ST em duas ou mais derivações consecutivas ou Bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo.
Terapia com trombolítico venoso
Relembrando: a terapia de reperfusão de escolha é a angioplastia, mas caso demore mais de 90 minutos ou 120 min se o pronto atendimento não dispuser da técnica, a opção será o trombolítico (fibrinolítico).
Desse modo, o fibrinolítico deverá ser iniciado dentro de 30 minutos da chegada à unidade, desde que não haja contraindicações. Se contraindicado, a angioplastia volta a ser a terapia de escolha.
O tratamento é feito majoritariamente com os novos fibrinolíticos, que apresentam melhores resultados, dado que são fibrinoespecíficos. Dentre eles, estão:
- Alteplase (Tpa): deve ser administrado em uma dose de 15 mg em bolus, seguida de manutenção de 0,75 mg/kg após 30 minutos e de 0,5 mg/kg após 60 minutos da primeira dose de manutenção, de modo que o tratamento dura uma hora e meia.
- Pode-se utilizar também a tenecteplase (TNK), sendo administrada em uma dose única de 0,5 mg/kg em bolus, que não deve ultrapassar 50 mg no total.
Quando os fibrinolíticos não são indicados?
Atenção: Se contraindicação absoluta, transferir para centro com intervenção coronariana percutânea disponível.
Terapia com antiagregantes
Ao iniciar a avaliação e providenciar a terapia de reperfusão, drogas antiagregantes plaquetárias devem ser utilizadas o mais precoce possível, antes da angioplastia.
Para isso, são prescritos antiagregantes plaquetários, que tem como objetivo diminuir a formação do trombo branco, bem como na diminuição do risco de trombose no stent.
Dessa forma, administra-se:
- Acido acetilsalicílico (AAS): Inicialmente, dá-se uma dose de ataque entre 162 e 325 mg mastigados, com manutenção diária de 75 a 100 mg/dia.
- Clopidogrel: a dupla anti-agregação plaquetária é completada pelo uso de inibidores do receptor de P2Y12, cujo uso deve ser feito por um ano
- Ticagrelor: é uma outra droga como opção ao clopidogrel, que possui uma melhor estabilidade em comparação com o clopidogrel, quando se trata de anti-agregação plena. Contudo, esse fármaco só deve ser utilizado nos casos em que o paciente foi submetido à angioplastia primária.
Terapia com anticoagulante
O objetivo do anticoagulante é prevenir a formação do trombo vermelho, dissolvendo a trombina. O fármaco mais utilizado é a enoxaparina, que tem usos distintos a depender da terapia de reperfusão realizada.
Outra opção é a heparina não fracionada (HNF). Contudo, essa mais complicada quanto à sua utilização, visto que é administrada em bomba de infusão contínua.
Antiangionosos na síndrome coronariana aguda
Os antianginosos da classe dos nitratos estão indicados nos quadros de:
- Dor persistente
- Presença de hipertensão
- Insuficiência cardíaca.
Em pacientes refratários aos nitratos, a morfina é a droga utilizada.
Quais outros tratamentos devem ser utilizados na síndrome coronariana aguda com supra?
Critérios para reperfusão de sucesso
- Redução >50% do supra de ST;
- Arritmia de reperfusão;
- Pico precoce dos marcadores de necrose miocárdica;
- Melhora dos sintomas.
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Perguntas Frequentes:
1 – Quais as duas medicações que devem ser dadas imediatamente para os pacientes com IAMCSST?
AAS 300 mg e clopidogrel 300 mg (75mg se 75 anos ou mais).
2 – Qual a dose do clopidogrel se o paciente for para angioplastia?
600 mg.
3 – Quais as contraindicações para nitratos e morfina?
Hipotensão, IAM de VD e uso recente de inibidores de PDE5.
Sugestão de leitura complementar
- Diretrizes de Angina Instável e IAM sem Supra de ST da SBC 2021 | Ligas
- Angina pectoris X infarto agudo do miocárdio | Ligas
- Diretriz de Síndrome Coronariana Aguda sem supra de ST 2020 da ESC | Ligas
- CARDIOLOGIA: Saiba mais sobre doença arterial coronariana obstrutiva para a prova de R3/R+
- CASO CLÍNICO | Doença arterial coronária em paciente idoso
