Confira um artigo completo que falamos sobre a Sedação para esclarecer todas as suas dúvidas. Ao final, confira alguns materiais educativos para complementar ainda mais os seus estudos.
Boa leitura!
A Sedação
Os pacientes internados na unidade de terapia intensiva (UTI) recebem variadas intervenções ao longo do internamento, como intubação endotraqueal e ventilação mecânica. Essas intervenções, por si só, já proporcionam experiências estressantes para estes enfermos. Além disso, a maioria dos pacientes na UTI sentem dor, e a têm como a memória mais frequente do seu período de internamento. Nesse cenário, o uso da Sedação é amplamente difundido com o objetivo de proporcionar maior conforto possível ao paciente.
Historicamente, os “ventiladores mecânicos” rudimentares não eram capazes de sincronizar com os esforços respiratórios dos pacientes. Por conta disso, a sedação era utilizada para manter o paciente profundamente sedado até que ele fosse capaz de respirar espontaneamente. Desde então, os aparelhos de ventilação mecânica foram aperfeiçoados e, atualmente, são usados em sincronia com os esforços respiratórios do paciente. No entanto, a prática da sedação profunda continuou sendo bastante comum.
É nesse contexto que surgem diversos estudos questionando o uso da sedação profunda e demonstrando os inúmeros benefícios da sedação leve ou menor sedação possível, como redução do tempo de ventilação mecânica, de internação na UTI ou hospitalar, e maior sobrevida. Atualmente, as diretrizes e sociedades recomendam protocolos para guiar a sedação em cada serviço e incentivam a adoção de doses leves ou mínimas de sedativos sempre que possível.
SAIBA MAIS: Desde que a anestesia geral se tornou difundida, diversos esforços surgiram para classificar o grau de intensidade anestésica. Em 1937, Guedel descreveu um sistema que, a partir de então, se tornou de uso generalizado. A maioria dos critérios utilizados nesse sistema baseava-se na atividade muscular do paciente, incluindo a atividade muscular respiratória. Sua classificação ia do estágio I ao estágio IV, conforme a seguir:
Estágio I – estado de analgesia ou desorientação: do início da indução anestésica até a perda da consciência;
Estágio II – estado de excitação ou delirium: da perda da consciência ao início da ventilação espontânea. Reflexos ciliares desaparecem, mas outros reflexos se mantêm intactos, como o da tosse e do vômito. A respiração pode ser irregular;
Estágio III – estado de anestesia cirúrgica: do início da respiração automática até a paralisação respiratória;
Estágio IV – da paralisação respiratória até a morte. Pupilas dilatadas e músculos relaxados.
Atualmente, com o uso de agentes indutores intravenosos e relaxantes musculares, bem como o desenvolvimento de tecnologias de monitorização, a classificação de Guedel entrou em desuso.
Indicações para sedação
A Sedação era inicialmente indicado com o objetivo de controlar a sincronia paciente-ventilador, reduzir consumo de oxigênio, promover a amnésia, induzir o sono e melhorar a agitação.
No entanto, nos últimos anos, diversos estudos têm demonstrado benefício em minimizar a sedação. Além disso, evidenciou-se que a sedação profunda se associa a maior tempo de ventilação mecânica, maior risco de ocorrência de delirium, maior tempo de internação na UTI e no hospital, e maior mortalidade.
Os principais objetivos da sedação são: adaptar o paciente a ventilação mecânica; aliviar a ansiedade e a dor, controlando a agitação psicomotora; atenuar a resposta ao estresse; modular o metabolismo cerebral, auxiliando no manejo da hipertensão intracraniana; e diminuir a responsividade ao ambiente, facilitando o sono. Via de regra, a sedação deve manter o paciente confortável, adaptado a ventilação mecânica e com despertar ocasional.
Nas diretrizes de sedação e analgesia da SCCM (Society of Critical Care medicine) enfatizou-se o conceito “eCASH” (early Confort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Human care) que preconiza implementação precoce da sedação para prevenir agitação, ansiedade, dor, delirium, imobilidade e garantir cuidado centrado no paciente. Além disso, a sedação deve objetivar deixar o paciente confortável, cooperativo e calmo (os 3 C’s).
Já as indicações para sedação profunda, especificamente, têm sido reduzidas significantemente. As diretrizes mais recentes têm enfatizado a importância de evitar a sedação profunda e promover a sedação leve, tendo em vista os benefícios desta. A sedação profunda fica reservada para casos específicos: insuficiência respiratória grave com assincronia paciente-ventilador, pacientes sob bloqueio neuromuscular, status epilepticus, condições cirúrgicas que requerem imobilização estrita e alguns casos de lesão cerebral grave com hipertensão intracraniana. Tendo isso em vista, deve-se evitar sedação profunda e promover a titulação dos agentes sedativos até uma meta de sedação pré-determinada.
SE LIGA! O delirium é uma síndrome confusional aguda de alta prevalência nas UTIs, particularmente em idosos. É caracterizado pela alteração flutuante aguda nos níveis de consciência e de alerta, além de pensamento confuso e alterações cognitivas. Sua manifestação clínica pode incluir agitação psicomotora, ocasionando o chamado delirium hiperativo. Já foi comum o uso da sedação em pacientes com quadro de delirium, no entanto, o conhecimento das suas causas e da fisiopatologia, provavelmente associada a um desequilíbrio de neurotransmissores, proporcionou um maior entendimento da síndrome e melhores condutas em relação ao seu manejo. Atualmente, medidas não-farmacológicas são tentadas inicialmente para prevenir e controlar os sintomas como musicoterapia, orientação temporal e espacial do paciente, iluminação do ambiente, contato com familiares etc. Quando as manifestações não cessam, pode-se lançar mão de medicamentos antipsicóticos, com o haloperidol, sendo o antipsicótico de primeira escolha. Deve-se evitar tratar o delirium com uso de sedativos, uma vez que a sedação “mascara” os sintomas e a presença da síndrome, que sinaliza alguma alteração orgânica patológica subjacente. O delirium é apenas um dos exemplos que podemos usar sobre como é necessário tratar as condições que cursam com agitação antes de mascarar seus sintomas com sedativos. Outros exemplos incluem a dor, que deve ser tratada com analgésicos, e a ansiedade, que deve ser tratada com ansiolíticos.
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