Confira no artigo da Dra. Gabriela Noronha as principais informações sobre o tratamento da acne através rosácea.
A rosácea é uma doença inflamatória crônica que acomete pelo menos 5% da população mundial. Essa condição é mais frequente em mulheres de pele clara, entre 30 à 50 anos, mas pode acometer indivíduos de todos os gêneros e idades.
Fisiopatologia da rosácea
A fisiopatologia da rosácea ainda não foi completamente elucidada, mas podemos citar os seguintes aspectos:
- Disfunção vascular: a vasodilatação excessiva dos capilares da derme é uma característica central. Isso resulta em eritema facial persistente e telangiectasias
- Hiperreatividade do sistema nervoso autônomo: respostas neurovasculares anormais podem contribuir para a vasodilatação exacerbada e assim, levando à flushing (rubor facial súbito e transitório)
- Inflamação e resposta imune: provável ativação do sistema imunológico, incluindo a presença de células inflamatórias, como mastócitos e células T, bem como a liberação de citocinas pró-inflamatórias. Na rosácea a um aumento da expressão do TNF-α, catelicidina e calicreína 5
- Micro-organismos cutâneos: acredita-se que os ácaros Demodex folliculorum e o Bacillus oleronius possam desencadear respostas imunes anormais na pele.
Assim, há uma clara predisposição genética para a rosácea, estudos sugerem que certos polimorfismos genéticos podem aumentar o risco de desenvolver a condição.
Gatilhos
A doença tem suas fases de remissão e de atividade. Existem mais de 20 gatilhos descritos na literatura, assim, dentre os principais, em ordem de maior para menor frequência, podemos citar:
- Exposição solar
- Estresse emocional
- Clima quente
- Vento
- Atividade física intensa
- Consumo álcool
- Banho quente
- Clima frio
- Comida apimentadas
- Umidade
- Certos produtos de skincare
- Bebidas quentes
Classificação da rosácea
A rosácea pode se manifestar de diferentes formas:
- Episódios de eritema
- Edema
- Flushing
- Pápulas
- Pústulas
- Alteração da textura da pele e alterações oculares.
Existem quatro subtipos principais.
Rosácea eritematotelangiectásica
Caracterizada por eritema persistente e telangiectasias, sem lesões inflamatórias proeminentes
Rosácea papulopustulosa
Apresenta pápulas e pústulas, além de eritema
Rosácea fimatosa
Provoca espessamento da pele principalmente na região do nariz (rinofima)
Rosácea ocular
Afeta os olhos com quadros inespecíficos, como: eritema, dor, prurido, irritação, conjuntivite, uveíte.
Identificar o subtipo correto é crucial para o manejo eficaz da rosácea, pois o tratamento pode variar significativamente entre eles.
Tratamento da rosácea
Em todos os subtipos é de suma importância reconhecer e evitar os gatilhos que exacerbam a doença, bem como ter cuidados específicos para uma pele sensível: limpeza suave, hidratação e fotoproteção.
Além dos cuidados tópicos, a introdução de probiótico via oral auxilia na modulação da microbiota, bem como na redução da inflamação. Agora vamos falar do tratamento específico para cada subtipo:
Rosácea eritematotelangiectásica
Agentes tópicos vasoconstritores (Brimodina)
Poderiam auxiliar a reduzir o eritema facial, entretanto esta classe não tem consenso ou comprovação na literatura científica.
Beta-bloqueadores (Carvedilol)
Têm boa indicação para reduzir eritema e flushing. Apresentam propriedades vasoconstritoras no músculo liso das arteríolas dérmicas e não atuam nos capilares.
Antes de iniciar o tratamento é importante encaminhar o paciente ao cardiologista para excluir bloqueio átrio ventricular (BAV). A dose é 6,25mg 1-3x ao dia, conforme evolução de cada paciente.
Luz pulsada intensa (IPL)
Reduz o número de telangectasias na região aplicada, levando à melhora do eritema e da resposta inflamatória local.
Dessa forma, o cromóforo alvo é a hemoglobina, seja a oxiemoglobina, presente em lesões de cor vermelha, a hemoglobina desoxigenada, presente em lesões azuladas, ou a metemoglobina. O mecanismo de ação é baseado na fototermólise dos vasos, o que induz a coagulação intravascular. Utiliza-se nos filtros de 550 e 600nm, conforme o fototipo.
Se a vasoconstrição não for observada, a energia deve ser aumentada e se necessário, a duração do pulso pode ser reduzida. Comprimentos de onda mais longos são eficazes para tratar vasos mais profundos, enquanto os mais curtos visam vasos mais superficiais.
Laser
O tratamento com laser tem como alvo o pigmento da hemoglobina presente nos vasos sanguíneos, levando à coagulação e destruição destes.
- Laser de Nd:YAG: É utilizado para telangiectasias mais profundas.
- Laser de Diodo: Utilizado para telangiectasias finas e eritema leve a moderado.
- Laser de corante pulsado (PDL) (585 nm ou 595 nm): bem indicado no eritema e telangiectasias.
- Nd:YAG de pulso longo (1.064 nm): Indicado para telangiectasias faciais. Em vasos mais profundos e em telangiectasias maiores que 1 mm, foi superior ao IPL em alguns estudos.
- KTP (532 nm): mais eficaz em telangiectasias pequenas e superficiais.
LED
Produz irradiação não térmica de baixa intensidade, com modificação da atividade celular e efeito anti-inflamatório. Auxilia no tratamento adjuvante do eritema e lesões inflamatórias.
Botox em microdoses
Pode ser utilizada no tratamento de eritema, flushing e lesões inflamatórias, principalmente após falha das demais terapias.
O mecanismo de ação ainda está em estudo, mas acredita-se que melhora relatada decorre da interrupção da liberação de acetilcolina nos nervos autônomos periféricos do sistema vasodilatador cutâneo, juntamente com a inibição da liberação de mediadores inflamatórios.
Na teoria a toxina inibe a liberação de neuropeptídeos associados à vasodilatação e inflamação (acetilcolina e peptídeo intestinal vasoativo). Além disso, sugere-se que ela também bloqueie a liberação de neuropeptídeos envolvidos na atividade sebácea, na homeostase vascular e na inflamação (substância P, calcitonina e glutamato).
A técnica de aplicação ainda não foi padronizada, existem diversos relatos na literatura, porém não há consenso ou revisão. A aplicação é intradérmica para prevenir disfunções musculares e deve ser realizada uma diluição da toxina maior do que a convencionall
Rosácea papulopustulosa
Agentes tópicos anti-inflamatórios
Reduzem a inflamação e o número de lesões.
Metronidazol
Apresenta propriedades anti-inflamatórias, atividade antibacteriana, bem como capacidade de modular o sistema imunológico cutâneo. Não possui atividade sob o Demodex.
Pode ser usado em gel, creme ou loção de 7,5mg.
Ivermectina
Atividade antiparasitária, capacidade de modular o sistema imunológico cutâneo, assim como propriedades anti-inflamatórias reduzindo a expressão de TNF-α e IL-1 beta.
É utilizada em creme a 1%. Em estudos recentes apresentou melhores resultados que o Metronidazol.
Ácido azelaico
Na prática, é mais utilizado para manutenção após melhora do quadro ou então em gestantes. Possui propriedades anti-inflamatórias, antimicrobianas e reguladoras da queratinização.
Além disso, reduz a expressão da catelicidina e calicreína 5. É utilizado em Gel a 15% e creme a 20%.
Antibiótico sistêmico
Indicado em quadros moderados a graves. Portanto, podem ser associados às terapias tópicas. As ciclinas ajudam a controlar à inflamação e a proliferação bacteriana. Além disso, dentre as ciclinas, a doxicilina apresenta os melhores resultados em estudos, em caso de ausência de melhora em até 3 meses de uso, avaliar introdução de Isotretinoína.
Isotretinoína oral
Reservada para casos refratários. Costuma ter boa resposta para rosácea ocular.
Assim, a Isotretinoína atua inibindo a expressão de mediadores inflamatórios, como interleucinas pró-inflamatórias e TNF-α; regula a diferenciação celular e a proliferação dos queratinócitos, reduzindo a hiperproliferação epidérmica.
Parece também auxiliar na modulação do microbioma cutâneo, reduzindo assim a inflamação e a resposta imune anormal. Utiliza-se na dose de 0,3mg/kg/dia até o clear.
Rosácea fimatosa
Cirurgia ou procedimentos a laser
Para melhorar a textura da pele, principalmente na região nasal. As principais técnicas utilizadas são a ressecção cirúrgica, dermoabrasão e tratamentos à laser.
Rosácea ocular
Pode mimetizar quadros reumatológicos. Assim, é muito importante o paciente passar por avaliação com oftalmologista.
Além disso, há uma variedade extensa de tratamentos disponíveis para a rosácea. No entanto, não há um único tratamento considerado o melhor em geral, uma vez que a escolha varia de acordo com a classificação específica do quadro em determinado momento.
Autoria
- Dra. Gabriela Noronha, médica dermatologista
- CRM/SP 177979
- RQE 80095
Referências bibliográficas
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