Apresentação do Caso Clínico:
Paciente 45 anos, sexo Masculino, branco,
mediolíneo, trabalhava em uma construção civil quando caiu de um andaime de uma
altura de 2 metros. Uma viga de ferro
que estava fixa no chão, perfurou seu tórax quando o paciente se chocou com a
viga. Paciente chega ao Pronto Atendimento (PA) do hospital da cidade de Araras
consciente, falando e cooperativo. Ele foi trazido pelo SAMU (Serviço de Atendimento
Móvel de Urgência), que afirma que o paciente estava sentado ao lado da viga
quando chegaram na ocorrência 4 minutos após o chamado da central.
O socorrista que conduzia o caso relata
que a vítima estava consciente, Glasgow 14, reclamava de muita dor no ombro
esquerdo e dispneia. Então, a equipe já deu início aos procedimentos do
atendimento pré-hospitalar com o protocolo do trauma e realizou as seguintes
ações: compressão da hemorragia provocada pela perfuração que se localizava
entre a primeira e segunda costela, na linha média do mamilo, abertura das vias
aéreas e colocação do colar cervical no paciente, colocando-o em decúbito dorsal sobre uma prancha, afirma também que
na primeira vez que checou a frequência respiratória, estava em 28 irpm, pulso
normal e 135 bpm, SatO2 em 80% . O socorrista diz que ele tinha escoriações pelo
corpo e hematomas nos joelhos, mãos e antebraços, mas que não havia sinais
aparentes de fraturas. Como o hospital estava próximo do local do acidente, a
equipe do SAMU já garantiu acesso venoso periférico com 2 catéteres
periféricos – 18Fr, forneceu oxigênio a vítima e já a trouxeram
para o atendimento enquanto o monitoravam. Ao aferir a pressão do homem na
viatura, esta se encontrava em 80X60 mmHg, MV ausente em hemitórax esquerdo e
presente em hemitórax direito.
Chegando no PA o paciente foi reavaliado,
sua camisa cortada, observou-se que a viga não havia acertado nenhuma artéria
calibrosa e as costelas não foram fraturadas.
A equipe da sala de emergência iniciou o
exame físico, o paciente se encontrava em regular estado geral, estava lúcido,
pouco cianótico +/4, sem perfurações ou traumas graves no crânio e face, pulso
aumentou para 151 bpm, a pressão caiu para 70X40 mmHg, a ausculta pulmonar estava
semelhante a encontrada pelos socorristas, havia hipertimpanismo à percussão do
hemitórax esquerdo e som claro pulmonar em hemitórax direito. Bulhas abafadas, normofonéticas
em 2 tempos e sem sopros e uma discreta turgência jugular.Abdome plano, flácido, sem dor à palpação. Espaço de Traube livre.
Foi realizado exame FAST, mas não foi encontrado sangue dos espaços abdominais.
Sem indicações de fraturas e luxações de membros inferiores e superiores.
O paciente então foi
encaminhado para realização de drenagem do pneumotórax esquerdo. O médico e um
enfermeiro realizaram assepsia seguido de remoção do curativo de três pontas no
local da perfuração colocado pelo enfermeiro socorrista do SAMU. Foi administrado, morfina (1 mg) e Cefazolina
por 24h, sabendo que o paciente não era alérgico ao medicamento. Inseriu-se o
dreno em selo d’agua e síntese do ferimento. Então, o paciente ficou em
observação. O selo d’agua ficou borbulhando o tempo todo. Então, uma hora
depois, durante a reavaliação do médico, o paciente pareceu não apresentar significativa
melhora no quadro, o MV continua ausente em hemitórax esquerdo e hipertimpânico
a percussão. Checou-se o dreno, realizou-se um Raio-X para certificar a sua
colocação, mas estava corretamente instalado. Em seguida, optou-se pela
realização de uma broncoscopia, e descobriu-se uma lesão de vias aéreas de
grande calibre (fístula broncopleural). Sendo assim, o paciente foi levado para
o centro cirúrgico, para reparação do brônquio lesionado.
Questões para orientar a discussão
1. Qual o protocolo do trauma? O que
difere da avaliação secundária?
2. O que é o espaço de Traube e o que
indica?
3. Como é classificado os Graus de
Choque?
4. Quais as complicações encontradas na
drenagem de tórax?
5. O que pode ter levado a queda da
pressão arterial do paciente e aumento da frequência cardíaca?
Respostas
1.
O protocolo utilizado no Trauma é
baseado no PHTLS e ATLS, com enfoque nos meios que levam a morte mais
rapidamente. Sendo assim, se desenvolveu o protocolo XABCDE, em que o mnemônico
auxilia a prestação de socorro as vítimas de trauma. Em primeiro lugar, se
assume a busca e solução de grandes hemorragias externas, seguida de abertura
de via aérea com estabilização da cervical, seguido de ventilação, garantia de fluxo
cardíaco e perfusão dos tecidos, avaliação do nível de consciência, procura por
traumas cobertos pelas vestimentas e manutenção da temperatura ideal do corpo
da vítima. Esta avaliação primária tem o intuito de resolver as situações que
levam primeiro a morte, ou seja, aquilo que deve ser avaliado o mais rápido
possível
Já
a avaliação secundária está focada na avaliação clínica da vítima. Tudo se
inicia com a anamnese do paciente, utilização de outros protocolos como o
“AMPLA”. A avaliação secundária então segue com o exame físico “da cabeças aos
pés”, ou seja, uma avaliação, que embora rápida, é objetiva, a fim de encontrar
qualquer intercorrência na vítima.
2.
Importante técnica semiológica para avaliar alteração de percussão do abdome. O
espaço de Traube, embora de imprecisa delimitação, pode auxiliar a achados como
líquido na cavidade abdominal, alguma estrutura sólida, ou a não alteração.
Sendo assim, o “espaço de Traube livre”, evidenciado pelo timpanismo à percussão,
indica nenhuma alteração neste contexto. No entanto, caso haja alteração na
percussão para submacicez ou macicez, é um indicativo para líquido ou sólido
nesta região, como esplenomegalia ou um tumor peritoneal ou
retroperitoneal.
3. Sabe-se que Choque
hipovolêmico é definido como hipotensão causada por perda de volume sanguíneo. É
de grande importância saber quais são os achados de cada grau de choque
hipovolêmico para serem aplicados as condutas corretas. Dentre as variáveis
para essa avaliação, frequência respiratória, frequência cardíaca, pressão de
pulso e até diurese. Abaixo uma tabela que traz algumas dessas variáveis:
(https://pebmed.com.br/abordagem-pratica-ao-choque-hemorragico-o-que-precisamos-saber/)
A abordagem se baseia na
reposição de volume e controle da causa do choque. Assim, realiza-se o acesso
venoso com dois cateteres intravenoso periférico, com a infusão de líquidos
aquecidos e bomba de infusão. Vale ressaltar que acesso venoso central não deve
ser feito em locais estéreis. Inicialmente se preconiza a administração de 2
litros em adultos e 20 ml/Kg em crianças. Dependendo da resposta do paciente a
infusão, são tomadas diferentes condutas.
4. Das complicações encontradas
na drenagem de tórax, deve-se ressaltar: mal posicionamento do dreno, hemotórax,
pneumotórax, laceração pulmonar e infecção (empiema e pneumonia).
5. Como o paciente estava com pneumotórax aberto, este pode ter evoluído para pneumotórax hipertensivo. Neste caso, é possível diagnosticar essa evolução do quadro, devido aos sinais de turgência jugular, desvio da traqueia, aumento da frequência cardíaca e queda da pressão. Essa situação é resolvida quando solucionado o problema que está causando o pneumotórax seguido de sua drenagem.
