A otite média (OM) é a segunda afecção mais comum na infância, perdendo apenas para o resfriado comum. Possui maior prevalência entre os seis meses e três anos de idade. Cerca de 80% das crianças abaixo de três anos terão ao menos um episódio de otite média aguda(OMA) na vida, sendo comum a recidiva (75% das crianças até os sete anos de idade terão três ou mais episódios). A incidência de OMA declina após os dois anos de idade.
Epidemiologia
A OM é um processo de natureza
inflamatória, podendo ou não ter origem infecciosa, que ocupa a fenda auditiva
e outros espaços contíguos do osso temporal. A OMA é caracterizada por efusão
no ouvido médio associado a sinais e sintomas inflamatórios, principalmente dor
e abaulamento da membrana timpânica com hiperemia e/ou otorreia, esta última
nos casos de perfuração timpânica.
Os patógenos envolvidos na OMA podem ser virais ou bacterianos; a maioria dos episódios de OMA ocorre da complicação de infecção de vias aéreas superiores (IVAS).
Os agentes etiológicos mais frequentemente identificados são:
- S. pneumoniae
(30-50%); - H. influenza
não tipável (25-30%); - M. cattarhalis
(10-15%).
No entanto, com a introdução da
vacina antipneumocócica no calendário vacinal percebe-se uma mudança – maior
frequência de H. influenza (40-50%)
do que de S. pneumoniae (30-50%). A
ausência e vacina antipneumocócica é, portanto, fator de risco para OMA, tal
como a anti-influenza.
Dos patógenos virais causadores
de OMA o mais comum é o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) – que pode também
aparecer em associação com bactérias – influenza e rinovírus.
Fisiopatologia
A otite média aguda é na maioria dos casos complicação de uma IVAS. A base fisiopatológica é a obstrução da Trompa de Eustáquio (liga o ouvido médio a faringe, responsável pela equalização de pressão dos dois lados da membrana timpânica).
Com a obstrução da Trompa de Eustáquio (tuba auditiva) cria-se uma pressão negativa no ouvido médio, estimulando a secreção de muco por seu epitélio, acumulando-se, uma vez que este ambiente agora encontra-se fechado.
Os patógenos encontram o ambiente ideal para se proliferarem nessa estase de muco, produzindo a reação inflamatória que chamamos de OMA: acúmulo de pus, edema, hiperemia, abaulamento da membrana timpânica, otalgia e outros.
Quadro clínico
O quadro clínico da criança com
OMA apresenta otalgia, irritabilidade, febre, com ou sem otorreia, sinais e
sintomas de inflamação da orelha média.
Ademais, sintomas de IVAS como tosse, obstrução nasal ou rinorreia podem
estar associados a OMA.
À otoscopia pode-se observar alterações como
abaulamento da membrana timpânica, opacificação e hiperemia. Em alguns casos
também pode-se visualizar perfuração timpânica, formação de bolhas e nível
líquido em linha horizontal.
Alterações na orofaringoscopia
como o palato ogival, a protusão da arcada dentária superior e a hipertrofia
das amígdalas, também podem estar associadas ao quadro de OMA. À rinoscopia,
pode-se visualizar conchas nasais edemaciadas. E a vídeo-fibronasofaringolaringoscopia
(VFNFL) pode revelar hipertrofia das adenoides. Neste último, o estudo
radiológico do cavum é uma alternativa à realização da VFNFL quando não for
possível sua realização.
Diagnóstico
O diagnóstico de OMA é clínico,
consistindo em uma avaliação do conduto auditivo externo e da membrana
timpânica por meio da otoscopia, bem como por uma boa anamnese.
Ao realizar a otoscopia,
atentar-se para o aparelho que deve estar em boas condições, usando bons
otoscópios, com boa iluminação, espéculos que sejam compatíveis ao diâmetro do
conduto auditivo externo, e, se necessário, utilizar material adequado para
remoção de cerumem. O otoscópio pneumático está reservado apenas em alguns
casos específicos.
Como existem dois diagnósticos
diferenciais para OMA (viral e bacteriana), atentar-se para os seguintes
aspectos:
- OMA viral: o que sugere são a membrana timpânica
levemente opaca, ausência de abaulamento e hiperemia difusa leve ou moderada - OMA bacteriana: o que sugere são a membrana timpânica
opaca, hiperemia intensa, presença de
abaulamento e diminuição da mobilidade; sendo que existem outras característica
clínicas da criança que ressaltam para esse diagnóstico, como otalgia de
aparecimento súbito ( em crianças menores de 2 anos de idade sugere-se pelo
toque doloroso com choro intenso, alterações do sono ou até mesmo do padrão de
comportamento), febre a partir de 39 °C, diarreia ou vômitos nos menores de 2
anos de idade e otorreia com história de otalgia intensa nas últimas 48 horas
(OMA supurada).
Tratamento
A Academia Americana de Pediatria (AAP), em sua diretriz de 2013, sugere que o tratamento da OMA deve ser expectante, principalmente se há suspeita de OMA viral, não havendo a necessidade de antibioticoterapia. Sendo assim, deve-se prescrever apenas sintomáticos e observar a criança de 48 a 72 hrs e reavaliá-la utilizando otoscópio.
É importante frisar que cerca de 80% das otites têm resolução espontânea. Para a analgesia, o mais indicado é o iboprufeno. Além desse, o paracetamol ou a dipirona podem ser utilizados nos casos de alergia, sendo esses útimos três em doses habituais. Já a prednisolona é indicada apenas se houver obstrução nasal importante.
A antibioticoterapia, se for recomendada, deve ser baseada na eficácia contra os patógenos mais comuns (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis). Caso a otalgia for intensa ou se a febre persistir após 72 horas do início do tratamento, o antibiótico deverá ser trocado.
A realização da timpanocentese somente tem indicação se otalgia intensa persistir mesmo após trocar a medicação. Dessa forma, o antibiótico de escolha é a amoxicilina 50 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias. Se houver história pregressa de OMA ou uso de amoxicilina nos últimos 30 dias, as opções são: amoxicilina (altas doses) de 70 a 90 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias; amoxicilina com ácido clavulânico 40 a 60 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias; axetilcefuroxima 30 mg/kg/dia, duas vezes por dia.
Se o paciente é alérgico à penicilina, usa-se: claritromicina 15 mg/kg/dia, duas vezes por dia, por dez dias; eritromicina: 50 mg/kg/dia, três vezes por dia, por dez dias. Caso a criança não conseguir ingerir o antibiótico: ceftriaxona intramuscular 50 mg/kg/dia, dose única diária, por três dias no mínimo. Já o paciente alérgico à penicilina, se suspeita de pneumococo resistente usa-se clindamicina na dose de 30 a 40 mg/kg/dia, três vezes por dia, por dez dias.
