Definição
Dentro do período de climatério ocorre a menopausa, que é um marco dessa fase e corresponde ao último ciclo menstrual espontâneo da mulher, reconhecida após 12 meses consecutivos de amenorreia. Se dá em média aos 51 anos de idade, sendo considerada como menopausa precoce quando se estabelece antes dos 40 anos de idade, e tardia após os 55 anos.
O climatério é definido pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como o período de vida da mulher compreendido entre o final do período reprodutivo até a senilidade, considerado o período não reprodutivo. Apresenta duração variável, mas em geral, ocorre entre 40 a 65 anos.
Dos aproximadamente sete milhões de folículos ovarianos presentes em um feto feminino, mais de 99% sofrem atrofia durante a vida. E é a menopausa a consequência deste processo, onde ocorre uma quase cessação completa da produção ovariana de estrógeno e progesterona, acompanhada de amenorreia, a qual geralmente ocorre em torno de 51 anos de idade.
Durante este período, muitas mulheres ovulam irregularmente, devido a um declínio do nível estrogênico, com consequente corpo lúteo insuficiente e déficit de progesterona ou resistência folicular ao estímulo ovulatório.
O atendimento à mulher climatérica deve ser voltado para a melhoria da sua qualidade de vida, identificando e corrigindo as alterações endócrinas e metabólicas comuns à essa fase da vida, e provendo a prevenção particularmente das doenças cardiovasculares, ósseas e neoplásicas. As alterações urogenitais, psíquicas e vasomotoras, assim como as alterações de pele, são consideradas decorrentes das modificações hormonais deste período e podem ser manejadas através da terapia hormonal.
Fisiopatologia da menopausa
Alterações do eixo hipotálamo-hipófise-ovários
Durante a vida reprodutiva da mulher, o hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH) é liberado de forma pulsátil pelo hipotálamo e se liga aos seus receptores na hipófise para estimular a liberação cíclica das gonadotrofinas: LH e FSH. Essas gonadotrofinas, por sua vez, estimulam a produção de estrogênio e progesterona, e também do peptídeo hormonal inibina.
Durante o ciclo reprodutivo da mulher, o estrogênio e a progesterona exercem feedback positivo e negativo sobre a produção das gonadotrofinas hipofisárias e sobre a amplitude e a frequência da liberação de GnRH. Já a inibina exerce uma importante influência no feedback negativo sobre a secreção de FSH pela adeno-hipófise. Esse sistema endócrino rigorosamente regulado produz ciclos menstruais ovulatórios regulares e previsíveis.
Durante a vida produtiva da mulher, o eixo hipotálamo-hipofisário sofre alterações no metabolismo dopaminérgico e diminuição dos receptores estrogênicos. No final da transição menopáusica, a mulher passa a apresentar redução da foliculogênese e maior incidência de ciclos anovulatórios.
Além disso, nesse período, os folículos ovarianos sofrem uma taxa acelerada de perda até que, finalmente, ocorre um esgotamento no suprimento de folículos, reduzindo ainda mais a secreção de inibina. Com a insuficiência ovariana na menopausa, a liberação de estrogênio cessa ativando o feedback negativo. Como consequência, o GnRH é liberado com frequência e amplitude máximas, sendo assim, os níveis circulantes de FSH e LH aumentam e se tornam quatro vezes maiores que no ciclo reprodutivo.
Alterações ovarianas
A senescência ovariana é um processo que se inicia efetivamente na vida intrauterina, no interior do ovário embrionário, em razão da atresia de oócitos programada. A partir do nascimento, os folículos primordiais são ativados continuamente, amadurecem parcialmente e, em seguida, regridem. Essa ativação folicular prossegue em um padrão constante, independente de estimulação hipofisária.
Uma depleção mais rápida dos folículos ovarianos se inicia no final da quarta e início da quinta décadas de vida e se mantém até o momento em que o ovário menopáusico é praticamente destituído de folículos.
Em média, uma mulher pode ter aproximadamente 400 eventos ovulatórios durante sua vida reprodutiva. Isso representa um percentual muito pequeno quando comparado aos 6 a 7 milhões de oócitos presentes na 20ª semana de gestação, ou mesmo dos 400.000 oócitos presentes no nascimento. O processo de atresia dos folículos não dominantes é o principal evento que leva, finalmente, à perda da atividade ovariana e à menopausa.
É no período do climatério que se verifica redução progressiva importante das dimensões dos ovários. Mulheres após a menopausa apresentam menor volume ovariano que na pré-menopausa, sugerindo que a alteração volumétrica seja principalmente relacionada com a redução da capacidade funcional.
Alterações nos esteroides suprarrenais
O sulfato de desidroepiandrosterona (SDHEA) é produzido quase exclusivamente pela suprarrenal. Com o avanço da idade, observa-se declínio na produção suprarrenal de SDHEA. Outros hormônios suprarrenais também são reduzidos com a idade.
Alterações no nível de globulina de ligação ao hormônio sexual
Os principais esteroides sexuais, estradiol e testosterona, circulam no sangue ligados a um transportador de glicoproteínas produzido no fígado, conhecido como globulina de ligação ao hormônio sexual (SHBG). A produção de SHBG declina após a menopausa, o que pode aumentar os níveis de estrogênio e testosterona livres ou não ligados.
Alterações endometriais
As alterações microscópicas que ocorrem no endométrio refletem diretamente o nível sistêmico de estrogênio e de progesterona e, consequentemente, podem ser muito diferentes dependendo da fase da transição menopáusica. Durante a fase inicial da transição menopáusica, o endométrio reflete ciclos ovulatórios que prevalecem nesse período.
Durante o estágio final da transição menopáusica, a anovulação é muito comum, e o endométrio refletirá o efeito do estrogênio atuando sem oposição à progesterona. Portanto, alterações proliferativas ou alterações proliferativas desordenadas são achados frequentes no exame patológico de amostras de biópsia endometrial. Com a menopausa, o endométrio se torna atrófico em razão da ausência de estimulação estrogênica.
Fatores de risco
A idade da ocorrência da menopausa parece geneticamente programada para cada mulher, através do número de folículos ovarianos, mas inúmeras condições podem influenciar no envelhecimento ovariano, como:
- Fatores socioeconômicos: Mulheres que têm longas jornadas de trabalho e exercem atividades estressantes têm mais chances de entrar na menopausa mais cedo;
- Paridade: Mulheres nulíparas têm menopausa mais precocemente, enquanto o aumento da paridade correlaciona-se à menopausa mais tardia devido a diminuição do número de ciclos menstruais ovulatórios;
- Tabagismo: nesse caso, a idade da instalação da menopausa é antecipada de 12 a 18 meses. Essa antecipação em fumantes tem sido explicada pela deficiência estrogênica causada diretamente pelo tabaco, podendo não só antecipar o aparecimento de sintomas da menopausa, mas também das doenças estrógeno-relacionadas, como a osteoporose e doenças cardiovasculares;
- Altitude: Mulheres que vivem em países de altitudes maiores podem apresentar a menopausa em idade mais precoce;
- Nutrição: Deficiência nutricional e baixo peso levam à ocorrência precoce da idade da menopausa;
- Fatores Cirúrgicos e Medicamentosos: quimioterapia, radioterapia pélvica, cirurgias ovarianas e histerectomia também podem resultar em antecipação da menopausa.
Quadro clínico da menopausa
Embora o climatério e a menopausa sejam eventos fisiológicos na biologia da mulher, o aparecimento ou não de sintomas dependerá não somente de variações hormonais próprias desse período, mas também de fatores socioeconômicos. No período do climatério ocorrem alterações na fisiologia da mulher, caracterizadas por alterações hormonais, modificações funcionais, como disfunções menstruais e sintomas vasomotores, modificações morfológicas, como atrofia mamária e urogenital, alterações da pele e mucosas, além de alterações em sistemas hormônio-dependentes, como o cardiovascular e esquelético.
Tais mudanças repercutem na saúde geral da mulher, podendo alterar sua autoestima e qualidade de vida, e também na longevidade.
Manifestações menstruais
No período da perimenopausa o intervalo entre as menstruações pode diminuir devido ao rápido amadurecimento dos folículos, o que ocorre pelos elevados níveis de gonadotrofinas ou os intervalos menstruais podem estar aumentados pela persistência dos níveis de estrógeno e ausência de progesterona. Quando ocorre a menstruação, como o endométrio está hiperplasiado por essas alterações hormonais, o sangramento pode ser abundante e com maior duração.
Manifestações neurogênicas / vasomotoras
As manifestações neurogênicas compreendem os sintomas mais comuns da síndrome do climatério: ondas de calor, conhecidas como fogachos, sudorese, calafrios, palpitações, cefaleia, tonturas, parestesia, insônia, perda da memória e fadiga. O fogacho é o segundo sintoma mais frequente na perimenopausa, sendo experimentado por cerca de 80% das mulheres. A sua frequência não segue um padrão, podendo ser diário, semanal ou mensal.
Cessa, na maioria das vezes, sem que qualquer tratamento seja feito, entretanto, algumas mulheres irão experimentar estes desconfortos por vários anos após a menopausa.
Manifestações psicogênicas
As limitações impostas e a insegurança proveniente do quadro clínico exacerbado, em decorrência de forte deficiência estrogênica, possam influir desfavoravelmente no estado emocional da mulher e interferir no relacionamento familiar, na adaptação sexual e na integração social. Alguns sintomas psíquicos atribuídos a essa fase são: diminuição da autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sintomas depressivos, dificuldade de concentração e memória, dificuldades sexuais e insônia.
Manifestações do metabolismo ósseo
Sabe-se que a idade está associada com progressiva rarefação do esqueleto, dessa forma, a perda óssea e as fraturas osteoporóticas são bastante comuns nas mulheres na menopausa. Essa situação acontece devido à queda de estrogênio que diminui a atividade dos osteoblastos e aumenta a atividade dos osteoclastos.
Assim, não se forma osso e, o que é mais importante, há reabsorção; a matriz óssea se desfaz e libera cálcio, ocorrendo alta remodelação óssea e instalando-se progressivamente a osteopenia e a osteoporose.
Manifestações Urogenitais
Devido à origem embriológica comum, tanto a bexiga quanto a uretra e órgãos genitais têm respostas semelhantes às mudanças hormonais, especialmente ao estrógeno. Sendo assim, a deficiência estrogênica ocasiona atrofia epitelial de tais órgãos e dos tecidos de sustentação, manifestando-se com prolapsos genitais, sintomas vaginais como ressecamento, sangramento e dispareunia, e sintomas uretrais como disúria, frequência e urgência miccional.
Diagnóstico da menopausa
De maneira geral, o diagnóstico de transição menopáusica é essencialmente clínico, e pode ser feito com a comprovação de sintomas próprios da idade e exame físico completo. Entretanto, muitos sintomas característicos da menopausa também podem refletir condições patológicas e, em muitos casos, há indicação de realizar exames para excluir outras causas.
Além disso o rastreamento e a identificação das doenças crônicas, em especial daquelas de mais interesse para esse período da vida, deve fazer parte obrigatória do protocolo de investigação de mulheres no climatério.
Tratamento
O tratamento é focado no alivio de sintomas climatéricos, sendo os principais sintomas tratados os fogachos e a secura vaginal. A terapia de reposição hormonal (TRH) continua sendo uma possibilidade terapêutica importante para mulheres no climatério, devendo-se sempre lembrar que quando bem indicada, ela deve fazer parte de uma estratégia global que inclua recomendações concernentes a atividade física, alimentação saudável, combate ao tabagismo e ao excesso de peso, entre outros.
A orientação é tratar as sintomáticas com menopausa menor que 10 anos ou abaixo dos 60 anos, sendo contraindicada nos casos de câncer de mama, doença hepática ativa, Ca de mama e endométrio, porfiria, sangramento vaginal de causa desconhecida, doenças coronarianas ou cerebrovascular, LES, meningioma, histórico de trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo do miocárdio ou acidente vascular cerebral. O principal hormônio utilizado na terapêutica é o estrogênio, que é o melhor para minimizar os fogachos. A reposição hormonal pode ser por esquema puro estrogênico ou combinado de progesterona.
Em pacientes histerectomizadas a reposição deve-se apenas por estrogênio, em contra partida, mulheres com útero a terapêutica é combinação do estrogênio e da progesterona, já que a progesterona é usada para proteção endometrial.
