Crise convulsiva é motivo frequente de idas à emergência na pediatria. Dentre elas, há as que irão necessitar de intervenção imediata e investigação são as crises recorrentes ou as prolongadas (com duração maior que 5 minutos).
Vale ressaltar que quanto maior o tempo de crise, maior a sua morbimortalidade. Isso porque convulsões prolongadas podem levar à neurotoxicidade e danos cerebrais.
Conceitos breves e nomenclaturas
Crise Epiléptica
Duas convulsões não provocadas com intervalo mínimo de 24 h.
Manifestação clínica resultante de descargas neuronais excessivas, paroxísticas e síncronas de um grupo de neurônios corticais. Ocorre de modo espontâneo ou secundário a eventos exógenos, como febre, distúrbios hidroeletrolíticos ou mesmo um quadro encefálico.
Crises focais ou parcial
Ocorrem com nível de consciência preservado ou não. Podem ser caracterizadas por sintomas motores ou sensitivos.
As crises focais em um adolescente ou adulto geralmente indicam lesão localizada, ao passo que, durante a infância, essas crises são frequentemente secundárias a uma lesão ou decorrentes de uma epilepsia genética, idiopática.
Crises Generalizadas
São crises que envolvem os dois hemisférios cerebrais desde o início. Também divididas em motoras e não motoras (crises de ausência).
Crise convulsiva febril
É definida como uma crise associada à temperatura acima de 38°C em crianças entre 6 meses e 5 anos sem infecção do sistema nervoso central (SNC), sendo classificada:
- Convulsiva febril simples: tônico-clônica generalizada, duração menos de 15 minutos, sem recorrência em 24 horas ou na mesma doença febril, pós-ictal com sonolência breve sem déficit focal, baixo risco de epilepsia.
- Convulsiva febril complexa: crise convulsiva do tipo focal, com duração de pelo menos 15 minutos e/ou recorrência em 24 horas ou na mesma doença febril, pós-ictal com sonolência persistente ou presença de déficit neurológico focal, maior risco de epilepsia.
Crise epiléptica após traumatismo crânio-encefálico (TCE)
Aproximadamente 20 a 40% das crianças que sofrem TCE podem apresentar crise epiléptica pós-traumática. É necessário solicitar tomografia computadorizada (TC) de crânio a fim de excluir lesões neurológicas.
Estado de mal epiléptico (EME)
Crises convulsivas contínuas por mais de 30 minutos ou duas ou mais convulsões de curta duração e sem recuperação da consciência entre elas, por mais de 30 minutos.
Atualmente, é definido como uma crise epilética que dura > 5 min ou tenha recorrência de crise sem o retorno da consciência.
Fisiopatologia
- Fenômeno epiléptico: ocorre uma alteração no funcionamento cerebral, caracterizada por uma descarga excessiva e síncrona ou não de um agrupamento neuronal. Podendo ser devido excesso de estímulos excitatórios (neurotransmissores glutamato e aspartato) ou deficiência nos mecanismos inibitórios (ácido gama- aminobutírico- GABA);
- Crise epiléptica prolongada e lesão neuronal: ocorre excesso na penetração do cálcio para interior da célula, acarretando ativação de enzimas intracelulares que geram lesão neuronal, devido o aumento de glutamato para o extracelular.
- Alterações sistêmicas: nos primeiros 20 a 30 min de atividade epiléptica, os mecanismos compensatórios se desenvolvem, com elevação da PA sistêmica e pulmonar, causando um aumento do fluxo sanguíneo cerebral. Esta elevação da PAS deve-se ao aumento das catecolaminas circulantes, além da contração muscular que ocorre durante a crise epiléptica. Nessa fase, o consumo de oxigenio cerebral pode aumentar até 300% do habitual. Ao aumento excessivo da atividade muscular evolui com hipertermia, complicações renais, hipotensão arterial, bradicardia, hipoxemia e hipotermia.
- Complicações da crise convulsiva: taquicardia, hipertensão e hiperglicemia (devido a descarga simpática);
- Complicações possíveis pela crise convulsiva de caráter prolongado: acidose lática, hipoxemia, rabdomiólise, hiperpotassemia, hipertermia, hiperglicemia (fase inicial), hipoglicemia (fase mais tardia), mioglobinúria, insuficiência renal aguda.
Etiologia
Crises epilépticas podem estar relacionadas a alterações de ordem orgânica ou funcional do parênquima cerebral. O tipo de terapêutica empregada deverá variar dependendo da presença ou não de uma etiologia subjacente.
Para efetuar a escolha do tratamento mais apropriado, é útil classificar as crises epilépticas.
De acordo com a etiologia, em sintomáticas agudas, sintomáticas remotas, encefalopatias progressivas ou idiopáticas. Além da convulsão febril, entidade particularmente frequente em pacientes menores de cinco anos de idade.
Principais causas de crise convulsiva
- Crises Febris; Epilepsia;
- Infecção do SNC;
- Asfixia perinatal;
- Encefalopatia hipóxico-isquêmica não progressiva;
- Hipoglicemia; Distúrbios eletrolíticos;
- Deficiência de piridoxina (B6);
- Erros inatos do metabolismo;
- Traumatismo cranioencefálico (TCE);
- Hemorragia intracraniana; Acidente vascular cerebral; Intoxicações exógenas;
- Abstinência a álcool ou drogas antiepilépticas;
- Tumores SNC;
- Hiperviscosidade sanguínea.
Diagnóstico
Em caso em que haja tempo hábil para o diagnóstico, mas para o tratamento em emergência não é preciso um diagnóstico confirmado.
Esclarecer se a crise é manifestação de um quadro agudo ou uma doença crônica, através da anamnese procurar obter uma descrição detalhada do episódio paroxístico, dos períodos pré e pós-ictal, tentando esclarecer os fatores que possam ter contribuído para o desencadeamento da crise.
O tipo de crise associado aos achados no exame neurológico pode fornecer pistas sobre sua etiologia. As principais causas são:
- febre,
- epilepsia primária,
- malformação cerebral,
- infecção de sistema nervoso central,
- tumor cerebral,
- traumatismo cranioencefálico,
- hemorragia cerebral,
- hipóxia,
- intoxicações exógenas,
- distúrbios metabólicos,
- como hipoglicemia,
- hipocalcemia,
- hipo ou hipernatremia,
- hipomagnesemia,
- síndromes neurocutâneas,
- erros inatos do metabolismo e
- encefalopatias crônicas progressivas.
Manejo crise convulsiva na pediatria
O atendimento a uma criança em crise envolve a clínica e alguns procedimentos imediatos, que controlem a situação, promovam o bem-estar do paciente e impeçam iatrogenias.
Enquanto são efetuados os cuidados iniciais do paciente, devemos procurar, através de uma cuidadosa história do paciente e de observadores responder às questões sintetizadas.
Segue modelo de manejo frente a uma crise convulsiva na infância no momento do atendimento e outro modelo de manejo frente a um quadro de convulsão febril no pós-ictal. Fluxogramas esses retirados do Manual de emergência pediátrica do Hospital Criança Conceição.
Autora: Leidiaine Neris Arêdes – @leidineris
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Brasil. Ministério da Saúde. Grupo Hospitalar Conceição. Manual de emergência pediátrica do Hospital Criança Conceição / organização de Fábio Luís Sechi, Ilóite M. Scheibel. – Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceição, dez. 2020. V. I
Brito AR, Vasconcelos MM, Almeida SSA. Convulsões. – Revista de Pediatria SOPERJ. 2017;17(supl 1)(1):56-62
Casella E.B, Mangia C.M.F. Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico em crianças. J Pediatr (Rio J) 1999;75(Supl 2):s197-s206
Machado MR, Carmo ALS, Antoniuk SA. Crise febril na Infância: Uma revisão dos principais conceitos. Resid Pediatr. 2018;8(0 Supl.1):11-16 DOI: 10.25060/residpediatr-2018.v8s1-03.
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