A mecânica do parto em si analisa os movimentos da cabeça, sob ação das contrações uterinas, a transitar pelo desfiladeiro pelvigenital. Sendo o feto o móvel ou objeto, que percorre o trajeto (bacia), impulsionado por um motor (contração uterina). A partir dos movimentos desenvolvidos pelo feto, os quais são puramente passivos, há a adaptação do móvel às exigências e às diferenças de forma do canal, ocorrendo a diminuição dos diâmetros fetais para a acomodação à pelve.
Tempos do mecanismo do parto
Insinuação
Também chamada de encaixamento, é a passagem da maior circunferência da apresentação através do anel do estreito superior. Nessas condições, está o ponto mais baixo da apresentação à altura das espinhas ciáticas (plano “0” de DeLee).
Tem como tempo preliminar a redução dos diâmetros, o que, nas apresentações cefálicas, é alcançado pela flexão (na apresentação de vértice) ou deflexão (na apresentação de face). Na apresentação pélvica, a redução dos diâmetros é obtida aconchegando-se os membros inferiores sobre o tronco ou desdobrando-se os mesmos, para baixo ou para cima. Nas apresentações córmicas, a insinuação não ocorre com feto de tamanho normal, em decorrência da grande dimensão dos diâmetros. Por isso, o parto pela via vaginal é impossível.
No início dessa fase, a cabeça fetal encontra-se acima do estreito superior da bacia, em flexão moderada, com a sutura sagital orientada no sentido do diâmetro oblíquo esquerdo ou do transverso e com a pequena fontanela (fontanela lambdoide) voltada para esquerda. A variedade de posição mais frequente é a occípito-esquerda-anterior (OEA), seguida pela occípito-direita-posterior (ODP) e pela occípito-esquerda-posterior (OEP).
O encaixamento vai depender da morfologia da pelve. Nas de tipo ginecoide, ele se dá, preferencialmente, pelo diâmetro transverso; nas antropoides é menor a frequência do encaixamento pelo diâmetro transverso e nas androides, as posições transversas são mais comuns que as duas anteriores reunidas. Nas bacias platipeloides, a cabeça deve ser encaixada quase obrigatoriamente através dos diâmetros transversos.
A atitude de moderada flexão (atitude indiferente), em que se encontra a cabeça no início do mecanismo do parto, apresenta ao estreito superior da bacia o diâmetro occipitofrontal, maior do que o suboccipitobregmático, o qual mede 9,5 cm. Para apresentar esse último diâmetro, mais favorável, a cabeça sofre um 1º movimento de flexão, tomando, o eixo maior do ovoide cefálico, a direção do eixo do canal.
Reduzindo os seus diâmetros, pelos movimentos apontados, a cabeça fetal transpõe o estreito superior da bacia.
A partir do que foi discutido, a insinuação ocorre por dois processos diferentes
– Insinuação estática: flexão por aconchego no segmento inferior e na descida, conjuntamente com o útero, por tração dos ligamentos sustentadores do órgão e pressão das paredes abdominais. Se processa na gravidez, em mais de 50% das primigestas.
– Insinuação dinâmica: flexão por contato com o estreito superior da bacia e descida à custa das contrações expulsivas. Surge no fim da dilatação cervical ou no início do período expulsivo nas multíparas.
Descida
A descida inicia desde o início do trabalho de parto e termina no momento da expulsão fetal. Na tentativa de completar a insinuação, a cabeça migra até as proximidades do assoalho pélvico, mantendo o mesmo sentido e levemente em flexão. Durante esse mecanismo do parto à medida que o polo cefálico roda, vai progredindo no seu trajeto descendente. É a penetração rotativa.
Rotação interna da cabeça: estando a extremidade cefálica distendida e dilatada, as estruturas musculoaponeuróticas que compõem o diafragma pélvico sofrem movimento de rotação e assim a sutura sagital se orienta no sentido anteroposterior da saída do canal.
Insinuação das espáduas: Paralelamente com a rotação interna da cabeça, e com a progressão pelo canal, ocorre a penetração das espáduas através do estreito superior da bacia. O diâmetre entre os dois acrômios é incompatível com o diâmetro do estreito superior, porém durante o período expulsivo, os ombros se aconchegam devido a contrição do canal, orientando-se no sentido oblíquo ou transverso do estreito. Com a progressão da cabeça pelo estreito pélvico, também progridem as espáduas.
Desprendimento
Após o movimento de rotação, o suboccipital coloca-se sobre a arcada púbica e a sutura sagital orienta-se em sentido anteroposterior.
O desprendimento acontece por meio do movimento de deflexão. Nesse contexto, a passagem da cabeça através do anel vulvar deve ocorrer pelos menores diâmetros, sendo o maior diâmetro o suboccipital. Com o movimento de deflexão, estando o suboccipital colocado sob a arcada púbica, liberta-se o diâmetro suboccipitobregmático, seguido pelo suboccipitofrontal, suboccipitonasal e, assim por diante, até o completo desprendimento.
Rotação externa da cabeça: Assim que ocorre o desvencilhamento, a cabeça agora livre e no exterior, sofre novo e ligeiro movimento de flexão, pelo seu próprio peso e executa rotação de 1/4 a 1/8 de circunferência, voltando o occipital para o lado onde se encontrava na bacia. Este movimento é chamado de restituição e é simultâneo a rotação interna das espáduas.
Rotação interna das espáduas: Com a chegada ao assoalho pélvico as espáduas sofrem movimento de rotação interna, por motivos iguais aos que causaram a rotação da cabeça, até que a orientação biacromial esteja na direção anteroposterior da saída do canal. O ombro anterior coloca-se sobre a arcada púbica e o posterior, em relação com o assolaho pélvico.
Desprendimento das espáduas: A espádua anterior transpõe a arcada púbica e aparece através do orifício vulvar. Para libertar o ombro posterior, o tronco sofre flexão lateral. Com a progressão em direção à saída, desprende-se a espádua posterior.
O restante do feto não oferece resistência para o nascimento, ainda que possa acontecer o mecanismos dos primeiros segmentos fetais.
Insinuação cefálica pelos diâmetros transversos da bacia
A incidência de insinuação pelos diâmetros transversos da bacia e por movimentos de assinclitismo foi estimada em 60 a 70%. Antes de iniciar os mecanismos de parto, a cabeça é observada em posição transversa, com o parietal posterior apresentando-se em região anterior da pelve. Pelo mecanismo de alavanca (flexão lateral da cabeça) ocorre a insinuação, a sutura sagital fica então no diâmetro transverso da cabeça, sinclitismo. Logo começa a descida e a apresentação do parietal, agora é anterior, na escavação. A descida posterior, até o plano sacrococcígeo, ocorre ao longo de uma linha dirigida para baixo e para trás, e mais ou menos paralela à superfície anterior do sacro. A descida dá-se durante a rotação, a cabeça continua fletida. Por fim, a extensão occipital começa abaixo das espinhas isquiáticas e é logo após ocorre o movimento de expulsão.
Oblíquas posteriores
Em números menores, a cabeça tem a possibilidade de se encaixar nas posições posteriores, direita ou esquerda. Toda conjuntura sinaliza que a principal causa do encaixamento, em variedade de posição posterior, é a exiguidade do sacro. O parto, geralmente, é mais lento, pois a rotação cefálica ocorre em arco de círculo de 135°, em vez de 45° como nas anteriores, e 90°, nas transversas.
Autores, revisores e orientadores:
Liga Acadêmica Seridoense de Ginecologia e Obstetrícia (LASGO) – @lasgoemcm
Autor(a) : Jardany Miranda Souza – @jardanymiranda
Revisor(a): Isabelle Canuto Rabelo Barbosa – @isabellerabelo_
Orientador(a): Vitor Luciani Medeiros Batista
Sugestão de leitura complementar
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O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa; REZENDE FILHO, Jorge de. Rezende obstetrícia. Rezende obstetrícia. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
