As fraturas do tornozelo, São fraturas que acometem a extremidade distal da perna, que pode gerar o comprometimento da pinça articular, com seus maléolos, podendo haver instabilidade com luxações e subluxações articulares. Esse tipo fratura, é responsável por 10 a 15% de todas as lesões em atletas e cerca de 25% dos casos em pronto socorro ortopédico. O tratamento bem-sucedido depende do conhecimento da anatomia óssea e ligamentar do tornozelo, bem como das forças atuantes nos diferentes mecanismos de trauma e do correto manejo dos tecidos moles.
Anatomia
A articulação do tornozelo é constituída por três ossos: tíbia, fíbula e tálus. O tornozelo apresenta três superfícies articulares distintas: tibiotalar, fibulotalar e sindesmose tibiofibular distal. O tornozelo permite movimentos de dorsiflexão, flexão plantar e rotação do pé nos eixos axial e coronal. Sua articulação é congruente em todas as posições do tálus, desde a flexão plantar total até a dorsiflexão completa. Sua estabilidade é determinada pelas relações ósseas da tíbia com a fíbula e pelo complexo ligamentar existente entre o tálus e o calcâneo.
O complexo ligamentar do tornozelo é dividido em: lateral, medial e sindesmose tibiofibular. O complexo ligamentar lateral é formado pelo ligamento talofibular anterior, calcaneofibular e o talofibular posterior. O ligamento talofibular anterior é o restritor primário do deslocamento anterior, da rotação interna e da inversão do tálus. É o ligamento com lesão mais frequente na entorse do tornozelo. O calcaneofibular estabiliza a articulação subtalar e é o principal restritor da inversão do retropé. O talofibular posterior é uma estrutura bastante forte de difícil lesão.
O complexo ligamentar medial tem por composição básica o ligamento deltóide, subdividido em cinco outros ligamentos, dispostos em duas camadas, uma superficial e outra profunda. A camada superficial é composta pelos ligamentos naviculotibial (mais anterior), calcaneotibial (mais forte) e talotibial (mais posterior). Já a profunda é a mais forte e é formada pela porção anterior e posterior do ligamento talotibial. A porção posterior intra-articular é a mais forte e delgada do complexo deltóideo. Funcionalmente, a camada superficial resiste às forças de eversão, e a profunda previne a rotação externa do tálus.
Sindesmose tibiofibular distal é composta por cinco ligamentos: membrana interóssea, ligamentos tibiofibular anterior, posterior, transverso inferior e interósseo. Os ligamentos sindesmoidais são os que mantêm a fíbula na sua incisura tibia.
Mecanismo de trauma
As lesões traumáticas do tornozelo são decorrentes de um mecanismo torsional, podendo estar associado a forças axiais ou translacionais e que ocorrem de acordo com a posição do pé e a direção da energia envolvida no momento do trauma. As causas mais comuns são: Quedas, acidentes automobilísticos, prática de esporte de contato e pancadas fortes.
Quadro clínico
A apresentação clínica depende do mecanismo de trauma, da energia envolvida, gravidade da lesão dos tecidos moles e do tempo decorrido entre o acidente e a admissão do paciente. A dor é a queixa principal, acompanhada de edema e, em alguns casos, incapacidade funcional do tornozelo.
Exames complementares de imagem são de extrema importância e devem sempre ser realizados. Dentre os exames, o principal é a radiografia.
Exame complementar
O principal exame a ser pedido, são as radiografias. A série trauma para o tornozelo inclui três incidências radiográficas: anteroposterior, anteroposterior verdadeiro (conhecido também como “Mortise” com rotação interna de 20°) e perfil. Uma radiografia da perna também deve ser solicitada quando existe dor à palpação proximal e suspeita de um mecanismo torsional com a lesão dos ligamentos do tornozelo, membrana interóssea e fratura da fíbula proximal, o que caracteriza a fratura de Maisonneuve. Outro exame complementar que podemos solicitar, é a tomografia computadorizada, para casos em que haja dúvida quanto ao acometimento da superfície de carga do pilão tibial e nos casos de fraturas do maléolo posterior.
Classificação das fraturas de tornozelo
A classificação das fraturas de tornozelo são essenciais para estimar o prognóstico das lesões e determinar as medidas terapêuticas a serem instituídas. Existem três sistemas que são os mais difundidos para classificar as fraturas do tornozelo, que são as classificações de: Lauge-Hansen, de Weber e AO.
A classificação de Lauge-Hansen, relaciona o traço de fratura com o mecanismo do trauma em sua classificação, tomando como referência a posição do pé e a direção da força aplicada.
A classificação de Weber é baseada no tipo e na localização do traço de fratura da fíbula com relação à sindesmose. As fraturas do tipo A são as que se situam abaixo do nível da sindesmose, portanto, são as infrassindesmais; as fraturas Weber B são aquelas em que o traço de fratura está ao nível da sindesmose, portanto, são as trans-sindesmais. Finalmente, as do tipo Weber C são aquelas cujo traço de fratura é suprassindesmal.
A classificação AO é uma extensão da classificação de Danis-Weber. Trata-se de uma classificação alfanumérica que permite inferir o prognóstico e planejar a abordagem terapêutica. Nela, as fraturas maleolares são representadas pelo grupo 44, com os subtipos A, B e C, respeitando as subdivisões de Weber. Para melhor conhecimento desta classificação, pode-se acessar o site http://www.aofoundation.org.
Tratamento
Dois pontos são fundamentais para o sucesso do tratamento das fraturas do tornozelo: a escolha do método e sua execução rigorosa. Os princípios gerais que devem nortear o tratamento são:
- Luxações e desvios das fraturas devem ser reduzidos o quanto antes.
- Superfícies articulares devem ser restauradas.
- Reduções adequadas devem ser mantidas até a consolidação das fraturas.
- Mobilização articular precoce.
- O método de tratamento deve ser o que melhor contemple esses quatro princípios.
Em fraturas estáveis com deslocamento mínimo, o tratamento de escolha é o conservador com imobilização com gesso ou bota robofoot por um período determinado, seguido de fisioterapia.
Em fraturas instáveis, em que a anatomia foi alterada, devemos tratar com procedimento cirúrgico.
Em qualquer tratamento a fisioterapia, é fundamental para recuperação de força e mobilidade.
Autores, revisores e orientadores:
Carolina Oliveira Pereira Esteves Neta – @carolinaestevesneta
Autor(a) : Carolina Oliveira Pereira Esteves Neta – @carolinaestevesneta
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Ortopedia e Traumatologia: Princípios e Práticas. 4.ed. Herbert, Sizinio
Referência Bibliográfica: NETTER, Frank H.. Atlas de anatomia humana. 7ª ed. RIO DE JANEIRO: Elsevier, 2019.
