A heparina é um dos anticoagulantes mais utilizados na prática médica, especialmente no manejo de doenças tromboembólicas e síndromes coronarianas. Embora seu uso seja consolidado, ainda existem dúvidas recorrentes quanto às diferenças entre suas formas disponíveis, suas indicações, contraindicações, farmacocinética, farmacodinâmica e cuidados específicos.
O que é a heparina?
A heparina é uma substância naturalmente produzida pelos mastócitos, sendo composta por cadeias de polissacarídeos sulfatados. Dessa forma, na prática clínica, ela é utilizada na forma exógena como um anticoagulante parenteral que atua inibindo diversas etapas da cascata de coagulação.
Sua principal ação se dá por meio da ativação da antitrombina III, um inibidor fisiológico das proteases da coagulação, principalmente os fatores Xa e IIa (trombina). Dessa forma, a heparina impede a formação e a propagação de trombos, sendo útil tanto em contextos profiláticos quanto terapêuticos.
Tipos de heparina
No Brasil, a heparina está disponível em duas formas principais:
- Heparina Não Fracionada (HNF)
- Heparinas de Baixo Peso Molecular (HBPM)
Ambas possuem mecanismos de ação semelhantes, mas diferem significativamente em suas propriedades farmacológicas e em suas aplicações clínicas.
Heparina não fracionada (HNF)
A HNF é constituída por cadeias longas de mucopolissacarídeos, com peso molecular variando entre 3.000 e 30.000 daltons. No mercado brasileiro, é encontrada principalmente nas seguintes apresentações:
- 5.000 UI/mL – frasco-ampola com 5 mL (total de 25.000 UI): administração intravenosa ou subcutânea, ideal para terapia contínua ou em bolus.
- 20.000 UI/mL – ampola com 0,25 mL (total de 5.000 UI): uso subcutâneo, com maior concentração por volume, o que exige atenção redobrada na prescrição.
Assim, essas apresentações visam minimizar erros de dose, evitando confusão entre produtos com concentrações distintas.
Heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
As HBPM são obtidas por fracionamento químico ou enzimático da HNF. Portanto, por apresentarem cadeias menores (peso molecular médio de 4.000 a 6.000 daltons), elas têm maior especificidade para o Fator Xa e menor afinidade pela trombina.
Entre as HBPM disponíveis no Brasil, destacam-se:
- Enoxaparina (Cutenox®, Versa®, Lovenox®)
- Dalteparina
- Tinzaparina
- Nadroparina
- Certoparina
- Reviparina
- Bemiparina
A enoxaparina é, de longe, a mais utilizada, sendo comercializada em seringas pré-cheias com 20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg e até 100 mg. Assim, a dose terapêutica padrão é de 1 mg/kg a cada 12 horas por via subcutânea, podendo ser ajustada para 1,5 mg/kg 1x/dia em regimes específicos. Em idosos, pacientes com insuficiência renal ou em diálise, deve-se ajustar a dose conforme o clearance de creatinina.
Farmacocinética da heparina
HNF
A HNF apresenta uma farmacocinética complexa e não linear. Após administração intravenosa, seu início de ação é imediato. Já pela via subcutânea, o início ocorre entre 20 e 30 minutos, com pico de ação entre 2 e 4 horas. Dessa forma, a meia-vida da HNF é curta, variando de 30 a 90 minutos, dependendo da dose.
Sua metabolização ocorre principalmente no fígado por meio da enzima heparinase e processos de dessulfatação. A excreção é renal. Portanto, é importante destacar que a HNF não atravessa a placenta nem é excretada no leite materno, o que a torna segura para uso durante a gestação quando indicado.
HBPM
As HBPM, por outro lado, possuem farmacocinética mais previsível e linear. Apresentam:
- Biodisponibilidade subcutânea de cerca de 90%
- Meia-vida média de 4 a 6 horas
- Metabolização hepática
- Excreção renal predominante
Assim, essas características permitem a administração em doses fixas com menor necessidade de monitoramento laboratorial, além de maior segurança em ambiente ambulatorial.
Farmacodinâmica da heparina
A atividade anticoagulante da heparina depende do comprimento de sua cadeia polissacarídica. Dessa forma, a HNF, por ser mais longa, inibe tanto o fator Xa quanto a trombina (fator IIa). Já as HBPM, mais curtas, atuam preferencialmente sobre o fator Xa.
A ligação à antitrombina III é essencial para a ação da heparina, pois é essa associação que inibe as proteases da coagulação. Com isso, há inibição dos fatores XIIa, XIa, IXa, Xa e IIa, bloqueando a formação de fibrina.
Além do efeito anticoagulante, a heparina possui ações adicionais, como:
- Estimulação da lipoproteína lipase, reduzindo triglicerídeos séricos
- Inibição da aldosterona, o que pode levar à hipercalemia
- Aumento transitório das transaminases hepáticas, sem significado clínico na maioria dos casos
Principais indicações clínicas
Tanto a HNF quanto as HBPM são amplamente utilizadas nas seguintes situações:
- Trombose venosa profunda (TVP)
- Embolia pulmonar (EP)
- Síndrome coronariana aguda (SCA)
- Profilaxia de tromboembolismo em pacientes hospitalizados
- Anticoagulação durante procedimentos invasivos e cirurgias de grande porte
- Anticoagulação em gestantes com trombofilia ou TEV prévio
As HBPM têm vantagem no tratamento domiciliar da TVP e EP, pela facilidade de uso e menor risco de sangramento. Além disso, não requerem controle laboratorial de rotina, ao contrário da HNF, que exige monitoramento frequente do TTPa.
Heparina em situações especiais
- Gravidez: as HBPM são preferidas por apresentarem menor risco de trombocitopenia e sangramento. Entretanto, a HNF ainda é usada em alguns protocolos
- Insuficiência renal: a HNF é preferível em pacientes com ClCr <30 mL/min devido à sua metabolização hepática. As HBPM, nesse contexto, requerem ajuste de dose ou substituição.
Contraindicações da heparina
O uso da heparina é contraindicado nas seguintes condições:
- Sangramento ativo
- Hipersensibilidade à heparina
- Trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
- Hemorragia intracraniana recente
- Cirurgias recentes em sistema nervoso central, ocular ou medular
- Púrpura trombocitopênica
- Úlceras gástricas ou duodenais ativas
- Endocardite infecciosa
- Neoplasias viscerais com alto risco de sangramento
- Insuficiência hepática ou renal grave descompensada
Efeitos adversos
Sangramento
O sangramento é o evento adverso mais temido, com incidência variável de 1 a 5% em pacientes sob heparinização plena. O risco é maior em idosos, pacientes com disfunção renal ou hepática, e em uso concomitante de outros anticoagulantes ou antiagregantes.
Assim, a protamina pode ser usada para neutralizar os efeitos da HNF e, parcialmente, das HBPM.
Trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
A TIH é uma complicação imunomediada, geralmente entre o 5º e 10º dia de uso, com incidência estimada de 0,5% a 1%. Assim, pode evoluir com eventos trombóticos graves, como trombose arterial ou venosa extensa. É mais comum com HNF do que com HBPM.
Outros efeitos
- Elevação de transaminases hepáticas
- Hipercalemia por inibição da aldosterona
- Osteoporose em uso prolongado com HNF (>30 dias, doses >20.000 UI/dia)
- Reações alérgicas raras
Interações medicamentosas
As heparinas interagem com diversos medicamentos, potencializando o risco de sangramento. Entre os principais fármacos que requerem cautela, estão:
- Antibióticos: cefalosporinas, penicilinas
- Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
- Antitrombóticos e trombolíticos
- Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa
- Digoxina, tetraciclinas, nicotina, quinina – podem potencializar o efeito anticoagulante
Portanto, é essencial revisar toda a prescrição medicamentosa do paciente antes de iniciar o tratamento com heparinas.
Considerações atuais na prática clínica
Apesar do surgimento dos anticoagulantes orais diretos (DOACs), como rivaroxabana e apixabana, a heparina ainda mantém papel fundamental, especialmente em contextos hospitalares, terapias de transição bem como para populações especiais, como gestantes e pacientes críticos.
Além disso, a familiaridade com a farmacologia da heparina é essencial para a condução segura do tratamento, escolha da forma ideal e prevenção de eventos adversos.
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Referências bibliográficas
- SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz de Antiplaquetários e Anticoagulantes em Cardiologia. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, São Paulo, v. 104, n. 3, supl. 1, p. 1-101, 2015. Disponível em: https://publicacoes.cardiol.br. Acesso em: 29 jun. 2025.
- ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Bulário eletrônico – Hemofol® e Cutenox®. Brasília: ANVISA, 2025. Disponível em: https://consultas.anvisa.gov.br. Acesso em: 29 jun. 2025.
